ORDIN nr. 1391 din 8 noiembrie 2010 privind aprobarea ghidurilor de practică medicală pentru specialitatea medicină internă
Văzând Referatul de aprobare al Direcţiei asistenţă medicală nr. Cs.A. 9.134 din 27 august 2010,
având în vedere prevederile art. 16 alin. (1) lit. g) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, şi ale art. 7 lit. c) din anexa nr. 1A "Regulament de organizare şi funcţionare al Comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii" la Ordinul ministrului sănătăţii nr. 326/2009 privind înfiinţarea comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii şi a Comisiei naţionale de transparenţă, cu modificările şi completările ulterioare,
În temeiul prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,
ministrul sănătăţii emite următorul ordin:
Art. 1
Se aprobă ghidurile de practică medicală pentru specialitatea medicină internă, prevăzute în anexele nr. 1-2, după cum urmează:
a)Ghid de prevenţie a tromboembolismului venos - anexa nr. 1;
b)Managementul pacienţilor cu boală arterială periferică - anexa nr. 2.
Art. 2
Anexele vor putea fi accesate pe site-ul Ministerului Sănătăţii, la adresa www.ms.ro, rubrica "Ghiduri clinice".
Art. 3
Anexele nr. 1 şi 2 fac parte integrantă din prezentul ordin.
Art. 4
Direcţiile de specialitate ale Ministerului Sănătăţii, direcţiile de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti, membrii comisiilor de specialitate ale Ministerului Sănătăţii, unităţile sanitare publice şi private, precum şi personalul medical implicat în furnizarea de servicii medicale din specialităţile implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
Art. 5
Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
-****-

Ministrul sănătăţii,

Cseke Attila

Anexa nr. 1:
Anexa nr. 2: MANAGEMENTUL PACIENŢILOR CU BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ
Conform:
- ACC/AHA 2005 Practice Guidelines for the Management of Patients With Peripheral Arten'al Disease (Lower Extremity, Renal, Mesenteric, and Abdominal Aortic)
- Inter-Society Consensus for the Management of PAD
CUPRINS
CLASE DE RECOMANDARE ŞI NIVELE DE EVIDENŢĂ
EPIDEMIOLOGIA BOLII ARTERIALE PERIFERICE
ANAMNEZA PACIENŢILOR ŞI EXAMINAREA CLINICĂ - PRINCIPII FUNDAMENTALE
EVALUAREA PACIENŢILOR CU BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ
BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ ASIMPTOMATICĂ
BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOARE
- CLAUDICAŢIE
- ISCHEMIE CRITICĂ DE MEMBRE INFERIOARE
- ISCHEMIE ACUTĂ DE MEMBRE INFERIOARE
- URMĂRIREA PACIENŢILOR DE REVASCULARIZARE PERIFERICĂ
AFECTAREA ARTEREI RENALE
BOALA ARTERIALĂ MEZENTERICĂ
ANEVRISMUL DE AORTĂ ABDOMINALĂ ŞI A RAMURILOR SALE.
Boala arterială periferică este termenul clinic ce defineşte stenoza, ocluzia sau anevrismul aortei sau ramurilor sale, excluzând arterele coronare şi arterele cerebrale. Acest ghid practic are rolul de a ajuta medicul în decizia clinică prezentând date generale în ceea ce priveşte diagnosticul şi managementul pacienţilor cu boală arterială periferică. Acest ghid se limitează la afecţiunile aortei abdominale, arterelor renale şi mezenterică şi arterele membrelor inferioare. Este important de precizat însă că pacienţii cu boală arterială periferică asociază frecvent afecţiuni cardiace sau cerebrovasculare, astfel încât au un risc crescut pentru infarct miocardic sau accident vascular cerebral ischemic, având o mortalitate crescută datorată acestor cauze. Aşadar, luarea în discuţie a întregului sistem cardio-vascular şi reducerea factorilor de risc reprezintă aspecte foarte importante.
CLASE DE RECOMANDARE ŞI NIVELE DE EVIDENŢĂ
Clase de recomandare
Clasa I - condiţie pentru care există dovezi sau/şi acordul general că o anumită procedură sau tratament este benefică, utilă şi eficientă.
Clasa II - condiţie pentru care există dovezi contradictorii şi/sau opinii divergente legate de utilitatea/eficacitatea unei proceduri sau tratament
Clasa IIa - cele mai multe dovezi/opinii sunt în favoarea utilităţii/eficacităţii.
Clasa IIb - utilitatea/eficacitatea sunt mai puţin bine susţinute de dovezi/opinii.
Clasa III - condiţie pentru care există dovezi şi/sau acordul general că o procedură/tratament nu este util/eficient şi în unele cazuri poate fi dăunător.
Nivele de evidenţă
Nivel de evidenţă A - datele provin din studii clinice multiple randomizate sau meta-analize.
Nivel de evidenţă B - datele provin dintr-un singur studiu randomizat sau din studii nerandomizate.
Nivel de evidenţă C - doar opinia experţilor sau studii de caz.
EPIDEMIOLOGIA BOLII ARTERIALE PERIFERICE
Datele de epidemiologie apreciază că în 2008 existau în Europa şi America de Nord aproximativ 27 de milioane de pacienţi cu boală arterială periferică, dintre care 10,5 milioane erau simptomatici şi 16,5 milioane asimptomatici.
Prevalenţa bolii arteriale periferice creşte cu vârsta de la 3% la grupul de vârstă sub 40 de ani, la 6% la grupul peste 60 de ani, ajungând până la 14,5% la cei peste 70 de ani. Diferenţa între sexe există în cazul pacienţilor mai tineri cu o pondere mai mare în rândul sexului masculin, în cazul pacienţilor vârstnici raporturile fiind egale.
Datele existente la ora actuala referitoare la pacienţii din Europa şi America de Nord arată că 10-50% dintre pacienţii simptomatici nu au consultat un medic cu privire la acest aspect şi că doar aproximativ 25% din pacienţii cu boală arterială periferică urmează tratament specific.
În ceea ce priveşte prognosticul pacienţilor cu boală arterială periferică se apreciază cu supravieţuirea la 5, 10 şi 15 ani este de 30%, 50% şi respectiv 70%.
Analizând datele epidemiologice putem concluziona că boala arterială periferică reprezintă o adevărată problemă de sănătate publică.
ANAMNEZA PACIENŢILOR ŞI EXAMINAREA CLINICĂ - PRINCIPII FUNDAMENTALE
Identificarea persoanelor la risc pentru boală arterială periferică la nivelul membrelor inferioare reprezintă o etapă fundamentală a examenului sistemului vascular.
ETAPELE DE DIAGNOSTIC ÎN BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ (figura 1)

Pacienţii la risc pentru boală arterială periferică la nivelul membrelor inferioare

- Pacient cu vârsta mai mică de 50 de ani care asociază diabet şi un alt factor de risc pentru ateroscleroză (fumat, dislipidemie, hipertensiune, hiperhomocisteinemie)

- Pacient cu vârsta între 50 şi 69 de ani care asociază diabet sau istoric de fumat.

- Pacient cu vârsta peste 70 de ani.

- Simptome la nivelul membrelor inferioare ce apar la mers, sugestive pentru claudicaţie sau durere ischemică de repaus.

- Pulsaţii anormale (de amplitudine scăzută))ale arterelor membrelor inferioare.

- Boală aterosclerotică cunoscută la nivel coronarian, carotidian sau arterei renale.

Elemente anamnestice care să sugereze ischemia periferică:

- Disconfort care apare la mers

- Durere de repaus la nivelul membrului inferior, răni

Fără durere

Durere atipică

Simptomatologie clasică de claudicaţie: disconfort sau durere francă localizată la nivelul grupelor musculare ale membrelor inferioare cu ameliorare în repaus.

Durere ischemică de repaus

Leziuni care nu se vindecă

Cangrenă

Semne şi simptome de ischemie acută

Figura 2

Figura 2

Figura 3 şi 4

Figura 5

Figura 6 şi 7

Determinarea indicelui gleznă braţ de repaus

Observaţii:
Durerea atipică la nivelul membrelor inferioare este definită ca disconfort la nivelul acestora, care apare la efort dar nu cedează obligatoriu în repaus, nu limitează efortul la o distanţa reproductibilă sau nu îndeplineşte toate criteriile din Chestionarul Rose.
Cei cinci P care sugerează ischemia acută sunt: pain - durere, paloare, lipsa pulsului, parestezii şi paralizie.
ELEMENTELE CHEIE ALE SIMPTOMATOLOGIEI SISTEMULUI VASCULAR
- Orice limitare a mişcării la nivelul muşchilor membrelor inferioare sau îngreunarea mersului (descrisă ca oboseală).
- Orice leziune care se vindecă greu sau nu se vindecă la nivelul piciorului.
- Orice durere de repaus localizată la nivelul membrelor inferioare sau piciorului.
- Durere abdominală postprandială care poate fi reprodusă prin alimentaţie şi se asociază cu scădere în greutate.
- Istoric familial a rudelor de gradul I de anevrism de aortă abdominală.
ELEMENTE CHEIE ALE EXAMINĂRII SISTEMULUI VASCULAR
- Măsurarea tensiunii arteriale la nivelul ambelor braţe şi notarea oricărei asimetrii.
- Palparea pulsului carotidian, recunoaşterea prezenţei suflurilor.
- Auscultaţia abdomenului şi flancului pentru sufluri vasculare.
- Palparea abdomenului şi determinarea pulsaţiilor aortei abdominale precum şi a diametrului său maxim.
- Palparea pulsului arterelor brahială, radială, ulnară, femurală, poplitee, pedioasă dorsală şi tibială posterioară. Efectuarea testului Allen când determinarea perfuziei la nivelul mâinii e necesară.
- Auscultaţia ambelor artere femurale pentru determinarea sulfurilor.
- Amplitudinea pulsaţiilor arterelor periferice trebuie clasificată numeric astfel: 0 - puls absent/1 - puls diminuat/3 - puls normal/4 - puls amplificat.
- Încălţămintea şi şosetele trebuie îndepărtate în momentul examinării. Picioarele vor fi analizate din punctul de vedere al culorii (prezenţa sau nu a palorii sau cianozei), temperaturii, integrităţii tegumentare.
- Elemente suplimentare care ar trebui analizate şi consemnate, sugerând boală arterială periferică severă sunt reprezentate de pierderea distală a pilozităţii, modificări tegumentare trofice, pahionicoză.
EVALUAREA PACIENŢILOR CARE PREZINTĂ SAU SUNT LA RISC DE A DEZVOLTA BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ
Testele neinvazive obiectivează boala arterială periferică şi oferă posibilitatea realizării unui plan terapeutic. Deşi există o gamă variată de teste neinvazive, prezentarea clinică a fiecărui pacient indică strategia diagnostică specifică şi eficientă.
TESTE NEINVAZIVE ADECVATE FIECĂRUI PACIENT ÎN FUNCŢIE DE PREZENTAREA CLINICĂ

Prezentarea clinică

Teste neinvazive recomandate

Boală arterială periferică asimptomatică

Indice gleznă-braţ

Claudicaţie

Indice gleznă-braţ, înregistrarea puls-volum sau presiunea segmentală,

Ecografie Doppler

Test de efort cu determinarea indicelui gleznă-braţ pentru stabilirea statusului funcţional

Posibil pseudoclaudicaţie

Test de efort cu determinarea indicelui gleznă-braţ

Urmărirea unui graft venos postoperator

Ecografie Doppler

Pseudoanevrism femural, anevrism iliac sau popliteu

Ecografie Doppler

Suspiciune de anevrism de aortă

Ecografie abdominala, CT sau RMN

Candidaţi pentru revascularizare

Ecografie Doppler, RMN sau CT

METODE DE DIAGNOSTIC ÎN BOALA ARTERIALĂ PERIFERICĂ
Diagnosticul de boală arterială periferică este sugerat de anamneză şi examenul fizic al pacientului, fiind necesare ulterior teste pentru stabilirea exactă a localizării anatomice a leziunii aterosclerotice precum şi gradului stenozei.
Testele de diagnostic pentru boala arterială periferică trebuie să îndeplinească următoarele caracteristici: acurateţe mare, cost acceptabil, accesibilitate crescută, uşor de realizat şi preferabil neinvaziv.
Pacienţii cu boală arterială periferică au grade diferite de severitate a bolii şi factori de risc diferiţi astfel încât pentru fiecare pacient e necesară crearea unei strategii de diagnostic şi plan terapeutic.
Există două tipuri de explorări paraclinice folosite pentru diagnosticul pacienţilor cu boală arterială periferică:
- Teste non-invazive vasculare
- Tehnici imagistice
Testele paraclinice în cazul pacienţilor cu boală arterială periferică vor stabili exact diagnosticul, gradul de severitate a bolii, localizarea anatomică a leziunilor, progresia temporală a bolii şi răspunsul la tratament.
TESTELE NON-INVAZIVE VASCULARE
Testele non-invazive reprezintă un element important în stabilirea diagnosticului precum şi în stabilirea planului terapeutic. Acestea pot oferi informaţii privind localizarea şi severitatea bolii arteriale. Pot fi uşor repetate în timp pentru urmărirea progresiei bolii. Date vitale sunt obţinute prin coroborarea datelor testelor neinvazive cu cele imagistice.
Principalele teste neinvazive sunt:

1. Indicele gleznă-braţ.

2. Presiunea segmentală sistolică la diferite nivele.

3. Pletismografia segmentală sau înregistrarea puls-volum.

4. Indexul deget-braţ.

5. Analizarea curbelor de velocitate Doppler.

Indicele gleznă-braţ
Diagnosticul de boala arterială periferică poate fi stabilit pe baza examenului clinic şi a indicelui - gleznă-braţ.
Indicele gleznă-braţ se defineşte ca raportul dintre tensiunea arterială sistolică la nivelul gleznei şi cea la nivel brahial. Se poate realiza utilizând un sfingomanometru şi un instrument Doppler. Se calculează împărţind presiunea de la nivelul gleznei la cea mai mare presiune sistolică de la nivel brahial (stânga sau dreapta). O valoare mai mică de 0,9 este considerată anormală. Pacienţii cu o valoare mai mare de 1,4 pot avea artere calcificate şi necesită examinări suplimentare (de exemplu indicele deget-braţ).
Dacă indicele gleznă-braţ este normal dar suspiciunea clinică e mare se va realiza indicele gleznă-braţ după efort: iniţial e măsurat în repaus după care pacientul e pus să meargă pe covorul rulant până ce apare claudicaţia şi se repetă măsurătoarea după efort. O scădere a indicelui de 15-20% indică boală arterială periferică.
Determinarea indicelui gleznă-braţ
Măsurarea presiunii sistolice segmentare la diferite nivele
Măsurarea presiunii sistolice la diferite nivele la nivelul membrelor este utilizată pe scară largă pentru detectarea şi localizarea segmentală a leziunilor semnificative hemodinamic la nivelul marilor vase. Spre deosebire de indicele gleznă-braţ, măsurarea presiunii segmentare poate determina localizarea leziunii. Metoda se realizează astfel: manşeta unui sfingomanometru este plasată la diverse nivele şi se utilizează un receptor Doppler distal, măsurându-se astfel presiunea sistolică la nivelul arterelor mari. Localizarea leziunii este determinată în funcţie de apariţia gradientului de presiune. Un gradient mai mare de 20 mmHg între două segmente adiacente indică o stenoză subiacentă. Gradientul între coapsă inferior şi gambă superior indică leziune de arteră femurală superficială distal sau arteră poplitee. Gradientul între gambă superior şi inferior indică leziune infrapoplitee. Limitele metodei sunt reprezentate de nedetectarea stenozei moderate izolate-mai ales la nivel iliac care determină gradient de repaus redus sau chiar nul, presiuni crescute fals la pacienţii cu diabet şi artere calcificate, incompresibile, imposibilitatea de a face diferenţa pe baza acestei metode între stenoză şi ocluzie.
Exemplu de măsurare a presiunii sistolice segmentare
Pletismografia segmentară sau determinarea puls-volum:
În vederea efectuării acestui test manşeta este plasată la un anumit nivel al membrului inferior şi se conectează la un pletismograf pentru a determina modificările de volum. Manşeta se umflă până la 60-65 mmHg, o presiune suficientă pentru a detecta modificările de volum fără a determina ocluzie arterială şi se măsoară curba presiune-volum.
Pletismografia segmentară reprezintă o tehnică utilă atât în diagnosticul pacienţilor cu boala arterial periferica cât şi în urmărirea după revascularizare a pacienţilor. Aceasta metoda poate prezice riscul de ischemie critica şi de amputare.
Comparativ cu angiografia, pletismografia segmentală şi determinarea presiunii sistolice la diferite nivele au o acurateţe de 85% în determinarea şi localizarea unei leziuni semnificative. Utilizate în combinaţie acurateţea lor atinge 95%.
Pletismografia segmentară
Măsurarea presiunii la nivelul degetului şi indicele braţ-deget
Pacienţii cu diabet în evoluţie îndelungată, insuficienţă renală sau alte afecţiuni ce determină calcificări vasculare pot avea artere tibiale incompresibile, determinând presiuni sistolice fals crescute.
Măsurarea presiunii la nivelul unor artere incompresibile se defineşte ca o presiune la nivelul gleznei mai mare de 250 mmHg sau un indice gleznă-braţ mai mare de 1.4. În aceste situaţii este recomandată măsurarea presiunii la nivelul degetului, măsurătoare cu o acurateţe mai mare deoarece de obicei vasele de la acest nivel nu devin necompesibile.
Se utilizează o manşetă specială de dimensiuni mici care se montează la nivelul primului sau celui de-al doilea deget de la nivelul membrelor inferioare, conectat cu un senzor de flux. De obicei presiunea la nivelul degetului este cu circa 30 mmHg mai mică decât cea de la nivelul gleznei. Indicele deget-braţ anormal e definit ca fiind mai mic de 0,7. Rezultatele fals pozitive utilizând indicele deget-braţ sunt rare.
Principala limitare a metodei o reprezintă faptul că la pacienţii cu diabet manşeta nu poate fi uneori fixată la nivelul degetelor 1 şi 2 datorită leziunilor inflamatorii, ulceraţiilor sau leziunilor cutanate.
Analiza curbei de velocitate
Curba velocităţii arteriale poate fi obţinută utilizând ecografia Doppler continuu la diferite nivele ale circulaţiei periferice.
Unda normală a velocităţii Doppler este trifazică, corespunzând celor trei component ale fazelor fluxului arterial: fluxul rapid ce atinge un vârf în timpul sistolei, fluxul retrograde în timpul diastolei şi fluxul anterograd slab în timpul telediastolei. Componenta fluxului retrograd - expresie a rezistenţei periferice vasculare este absentă în prezenţa unei stenoze semnificative. Deci curba Doppler se modifică de la curba normală trifazică la un aspect bifazic şi ulterior monofazic, în cazul pacienţilor cu boală arterială semnificativă hemodinamic. Limitarea metodei o reprezintă faptul că e dependent de operator. Această metodă poate fi utilizată în cazul pacienţilor cu artere tibiale calcificate.
Analiza curbei de velocitate
TEHNICILE IMAGISTICE
Testele imagistice sunt folosite pentru a determina leziunile arteriale care au indicaţie de revascularizare endovasculară sau chirurgicală. Testele imagistice folosite sunt:

1. Angiografia

2. Ecografie Doppler Color

3. Angiografia prin rezonanţă magnetică nucleară

4. Angiografia prin computer tomograf

Angiografia
Angiografia este considerată standardul de aur pentru evaluarea bolii arteriale periferice, fiind cea mai accesibilă şi larg răspândită tehnică imagistică. Totuşi această metodă prezintă o serie de dezavantaje:
- Riscurile specifice asociate procedurilor invazive ce presupun cateterizare arterială- sângerare, infecţie, leziuni la nivelul vasului de acces.
- Ateroembolism.
- Reacţii alergice la substanţa de contrast (0,1%).
- Nefrotoxicitatea substanţei iodate de contrast.
- Mortalitate (0,16%).
- Complicaţii la locul de puncţie arterială (pseudoanevrism, hematom, fistulă arterio-venoasă).
- Cost ridicat.
Ecografia Doppler color
Ecografia Doppler color a fost propusă ca un test imagistic alternativ angiografiei. În comparaţie cu angigrafia acest test este fără risc, mai ieftin şi poate oferi majoritatea detaliilor anatomice esenţiale precum şi informaţii funcţionale (gradienţii de velocitate la nivelul stenozei).
Arborele arterial de la nivelul membrei r inferioare poate fi vizualizat cu determinarea gradului şi localizarea stenozei precum şi măsurarea velocităţilor arteriale. Dezavantajele metodei sunt în legătură cu timpul lung de examinare, dependenţa de operator, dificultatea de vizualizare a arterele crurale în totalitate.
Concluzionând, ecografia Doppler color este mai ales utilă în determinarea localizării leziunii şi în diferenţierea leziunilor stenotice de cele ocluzive.
Angiografia prin rezonanţă magnetică nucleară
Rezonanţa magnetică nuclear a devenit o metodă acceptată de diagnostic şi stabilire a planului de tratament în cazul bolii arteriale periferice în multe centre. Este utilă în stabilirea planului terapeutic preintervenţie şi în decizia privind modalitatea optimă de revascularizare. Avantajul metodei e reprezentat de oferirea imaginilor de înaltă rezoluţie 3D a întregului abdomen, pelvis şi membre inferioare. De asemenea, imaginile pot fi vizualizate din diverse unghiuri prin rotaţie şi secţionate la diverse nivele.
Rezonanţa magnetică ce utilizează substanţa de contrast gadolinium a înlocuit în ultima perioada RMN-ul fără substanţă de contrast, oferind imagini superioare calitativ, fără artefacte.
Limitele metodei sunt legate de utilizarea câmpului magnetic ce nu permite examinarea pacienţilor cu defibrilatoare, şunturi cerebrale, implanturi cohleare sau alte proteze metalice precum şi de examinarea dificilă a pacienţilor ce suferă de claustrofobie sau a celor care nu pot fi sedaţi. O altă limitare este reprezentată de artefactele ce apar în cazul stenturilor metalice (ce depind de tipul de metal folosit, unele cum ar fi stenturile de nitinol producând artefacte minime).
Angiografia prin RMN
Angiografia prin computer tomograf
Îmbunătăţirea rezoluţiei imaginii precum şi dezvoltarea multi-slice detector a permis utilizarea computerului tomograf în diagnosticul şi stabilirea schemei terapeutice a bolii arteriale periferice. Computerul tomograf multidetector oferă imagini rapide a membrelor inferioare şi abdomenului la o rezoluţie înaltă. Limitările metodei sunt reprezentate de utilizarea substanţei de contrast iodate, expunerea la radiaţii şi dificultăţile de interpretare datorită prezenţei depunerilor de calciu. Prezenţa stenturilor reprezintă de asemenea o sursă de artefacte.
Angiografia prin CT
BOALA ARTERIALĂ PERIFERICĂ ASIMPTOMATICĂ
Prezenţa simptomatologiei clasice în boala arterială periferică se întâlneşte doar la 10% din cazuri.
DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL BOLII ARTERIALE PERIFERICE ASIMPTOMATICE SAU DURERII ATIPICE LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOARE (figura 2)
Observaţii:

1. Examinarea Doppler este rezervată pacienţilor la care e necesară determinarea localizării leziunii.

2. Alte cauze de durere la nivelul membrelor inferioare includ: durere lombară, sciatica, radiculopatie, neuropatie, afectare musculară, sindrom de compartiment.

3. Tratamentul diabetului zaharat nu are dovezi ferme în direcţia reducerii ischemiei specifice bolii arteriale periferice. El este recomandat însă conform ghidurilor.

4. Administrarea inhibitorilor de enzima de conversie nu a fost analizată în mod particular în boală arterială periferică, utilizarea lor fiind recomandată prin extrapolare în cazul populaţiei la risc.

RECOMANDARE DE EVALUARE ŞI TRATAMENT A PACIENŢILOR LA RISC PENTRU BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ SAU CU BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ ASIMPTOMATICĂ
Clasa I

1. Date anamnestice privind: afectarea mersului, claudicaţie, durere ischemică de repaus şi/sau leziuni care nu se vindecă sunt elemente esenţiale ale anamnezei oricărui pacient cu vârsta mai mare de 50 de ani şi factori de risc pentru ateroscleroză sau a oricărui pacient cu vârsta mai mare de 70 de ani ( nivel de evidenţă C);

2. Pacienţii cu boală arterială periferică asimptomatică trebuie identificaţi prin examinare clinică sau determinarea indicelui gleznă-braţ. Stabilirea diagnosticului e importantă şi pentru a se putea interveni terapeutic în scăderea riscului pentru alte afecţiuni asociate bolii arteriale periferice, cum ar fi infarctul miocardic, accident vascular cerebral (nivel de evidenţă B);

3. Oprirea fumatului, tratamentul dislipidemie, al diabetului şi hipertensiunii conform ghidurilor actuale sunt recomandate în cazul pacienţilor cu boală arterială periferică (nivel de evidenţă B);

4. Terapia antiagreganta este recomandată în cazul pacienţilor cu boală arterială periferică pentru reducerea evenimentelor ischemice cardio-vasculare (nivel de evidenţă C).

BOALĂ ARTERIALĂ PERIFERICĂ LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOARE

A. Claudicaţia

Claudicaţia reprezintă oboseala, disconfortul sau durerea ce apare la nivelul anumitor grupe musculare în timpul utilizării muşchilor respectivi datorită ischemie induse de exerciţiu.
MANAGEMENTUL PACIENŢILOR CU CLAUDICAŢIE
Clasa I

1. Pacienţii care prezintă simptome de claudicaţie intermitentă trebuie examinaţi din punctul de vedere al sistemului vascular, inclusiv realizarea indicelui gleznă-braţ. (nivel de evidenţă B);

2. Pacienţii cu simptome de claudicaţie intermitentă la care indicele gleznă-braţ măsurat în repaus e normal, necesită determinarea acestuia şi după exerciţiu (nivel de evidenţă B);

3. În cazul pacienţilor cu claudicaţie intermitentă, înaintea evaluării pentru decizia de revascularizare e necesar a se estima o probabilitate mare de îmbunătăţire a simptomelor precum şi absenţa altei afecţiuni care ar putea limita exerciţiul fizic, chiar dacă claudicaţia ar fi ameliorată (nivel de evidenţă C).

4. Cilostazol (100 mg oral de două ori pe zi) este indicat pentru îmbunătăţirea simptomelor şi creşterea perimetrului de mers la pacienţii cu boală arterială periferică la nivelul membrelor inferioare şi claudicaţie intermitentă (în absenţa insuficienţei cardiace) (nivel de evidenţă A).

5. Cilostazol-ul reprezintă o opţiune la toţi pacienţii cu claudicaţie ce le afectează stilul de viaţă - în absenţa insuficienţei cardiace (nivel de evidenţă A).

Clasa II

1. Pentoxifilina (400 mg de trei ori pe zi) reprezintă a doua alternativă după cilostazol pentru îmbunătăţirea perimetrului de mers la pacienţii cu claudicaţie intermitentă (nivel de evidenţă A);

2. Eficacitatea clinică a pentoxifilinei pentru claudicaţie nu este bine stabilită (nivel de evidenţă C).

3. Eficacitatea L-argininei pentru pacienţii cu claudicaţie intermitentă nu este bine stabilită (nivel de evidenţă B);

4. Eficacitatea propionil-L-carnitinei sau ginkgo biloba pentru îmbunătăţirea perimetrului de mers la pacienţii cu claudicaţie intermitentă nu e bine stabilită (nivel de evidenţă B).

Clasa III

1. prostaglandinele vasodilatatoare per os (beraprost şi iloprost) nu sunt eficiente şi nu îmbunătăţesc perimetru de mers la persoanele cu claudicaţie intermitentă (nivel de evidenţă A);

2. Vitamina A nu este recomandată ca tratament pentru pacienţii cu claudicaţie intermitentă (nivel de evidenţă C);

3. Chelatorii (de exemplu acidul etilendiamintetraacetic) nu sunt indicaţi pentru tratamentul claudicaţiei intermitente şi pot chiar avea reacţii adverse importante (nivel de evidenţă A).

STABILIREA DIAGNOSTICULUI DE CLAUDICAŢIE (figura 3)
Observaţii:

1. Tratamentul diabetului zaharat nu are dovezi ferme în direcţia reducerii ischemiei specifice bolii arteriale periferice. El este recomandat însă conform ghidurilor.

2. Administrarea inhibitorilor de enzima de conversie nu a fost analizată în mod particular în boală arterială periferică, utilizarea lor fiind recomandată prin extrapolare în cazul populaţiei la risc.

TRATAMENTUL CLAUDICAŢIEI (figura 4)
Observaţii:

Leziunile de tip inflow trebuie suspectate la pacienţii cu claudicaţie la nivel fesier sau coapsă, cu diminuarea pulsului femural şi sufluri la acest nivel şi trebuie puse în evidenţă prin teste non-invazive (leziuni aortoiliace). Leziunile de tip outflow sunt la nivel femuro-popliteu sau infrapopliteu (leziuni la nivelul extremităţii inferioare sub ligamentul inghinal).

PROGRAMUL TERAPEUTIC DE EXERCIŢIU FIZIC DIN CLAUDICAŢIE:
Rolul clinicianului:
- Stabilirea diagnosticului de boală arterială periferică utilizând indicele gleznă-braţ sau alte evaluări vasculare obiective.
- Determinarea claudicaţiei ca factorul major ce limitează activitatea fizică.
- Luarea în discuţie a raportului beneficiu/risc în cazul alternativelor terapeutice pentru claudicaţie: tratament farmacologic, intervenţional sau chirurgical.
- Reducerea factorilor de risc pentru ateroscleroză.
- Aducerea în discuţie a unui program de exerciţii fizice de reabilitare.
Ghidul de exerciţii pentru claudicaţie
- Perioada de încălzire este cuprinsă între 5 şi 10 minute.
Tipul de exerciţiu
- Mersul pe bandă rulantă sau pe pistă sunt cele mai eficiente exerciţii pentru claudicaţie.
- Exerciţiul fizic izometric a oferit beneficii în cazul altor afecţiuni cardiovasculare; acest tip de exerciţiu este complementar dar nu poate înlocui mersul pe jos în claudicaţie.
Intensitatea
- Iniţial covorul rulant este setat la o angulaţie şi viteză care să provoace claudicaţia în 3-5 minute.
- Pacienţii vor face acest exerciţiu până la apariţia claudicaţiei moderate apoi urmează repausul pentru o scurtă perioadă, până la dispariţia simptomelor.
Durata
- Ciclului exerciţiu fizic-repaus se repetă de mai multe ori în cadrul unei sesiuni;
- Durata iniţială este de 35 de minute de mers intermitent şi este crescut la fiecare sesiune cu 5 minute până ce se ajunge la 50 de minute de mers intermitent.
Frecvenţa
- Sesiune se repetă de 3-5 ori pe săptămână.
Rolul coordonatorului direct
- Pe măsură ce pacientul îşi îmbunătăţeşte perimetrul de mers, contrasarcina covorului rulant este modificată prin creşterea angulaţiei sau vitezei astfel încât să apară durerea în timpul exerciţiului.
- Pe măsură ce pacientul îşi îmbunătăţeşte perimetrul de mers pot să apară simptome cardiace: angină, aritmii care necesită reevaluare cardiologică.
TRATAMENTUL ENDOVASCULAR AL CLAUDICAŢIEI
Clasa I

1. Procedurile endovasculare sunt indicate pentru pacienţii la care claudicaţia intermitentă le afectează stilul de viaţă personal sau profesional şi există elemente clinice ce sugerează o probabilitate mare de îmbunătăţire a simptomatologiei după intervenţie, în condiţiile în care a existat un răspuns inadecvat la tratamentul farmacologic sau programul de exerciţii fizice şi/sau există un raport risc/beneficiu favorabil (nivel de evidenţă A);

2. Procedurile endovasculare sunt recomandate ca şi tehnici de revascularizare pentru leziunile de tip A conform clasificării TransAtlantic Inter Society (vezi mai jos), la nivel iliac sau femuro-popliteu (nivel de evidenţă B);

3. Gradientul de presiune translezional (cu sau fără vasodilatator) este necesar pentru evaluarea semnificaţiei stenozelor de 50-75% la nivelul arterei iliace înainte de intervenţie (nivel de evidenţă C).

Clasa IIa

1. Stenturile ( sau alte tehnici adjuvante: lasere, cutting-ballon, device-uri de aterectomie sau device-uri termale) pot fi folosite în cazul leziunilor de arteră femurală, poplitee sau tibială ca terapie de salvare pentru cazurile în care s-au obţinut rezultate suboptimale prin dilatarea cu balon (exemplu: persistenta gradientului translezional, stenoza reziduală mai mare de 50% sau disecţie limitatoare de flux) (nivel de evidenţă C);

Clasa IIb

2. Eficacitatea stenturilor, aterectomiei, cutting-ballon, device-uri termale sau lasere pentru tratamentul leziunilor arteriale femuro-poplitee (cu excepţia intervenţiei de salvare în cazul rezultatelor suboptimale în dilataţia cu balon) nu este clar stabilită (nivel de evidenţă A);

3. Eficacitatea stenturilor acoperite/neacoperite, aterectomiei, cutting-ballon, device-uri termale sau lasere pentru tratamentul leziunilor infrapoplitee cu excepţia intervenţiei de salvare în cazul rezultatelor suboptimale în dilataţia cu balon) nu este clar stabilită (nivel de evidenţă C);

Clasa III

1. Intervenţiile endovasculare nu sunt indicate dacă nu există gradient semnificativ presional trasstenotic - chiar în condiţiile administrării de substanţe vasodilatatoare (nivel de evidenţă C);

2. Montarea per primam de stent nu este recomandată la nivelul arterelor femurale, poplitee sau tibiale (nivel de evidenţă C);

3. Intervenţiile endovasculare nu sunt indicate ca tratament profilactic în cazul unui pacient cu boală arterială periferică asimptomatică (nivel de evidenţă C).

CLASIFICAREA MORFOLOGICĂ A LEZIUNILOR ARTEREI ILIACE CONFORM TRANS-ATLANTIC INTER-SOCIETY CONSENSUS

Tipul A de leziuni iliace:

1. Leziune stenotică unică mai mică de 3 cm a arterei iliace comune sau arterei iliace externe (unilaterală/bilaterală)

Tipul B de leziuni iliace:

2. Leziune stenotică unică între 3 şi 10 cm care nu se extinde la nivelul arterei femurale comune.

3. Un total de 2 stenoze mai mici de 5 cm la nivelul arterei iliace comune sau arterei iliace externe care nu se extind la nivelul arterei femurale comune.

4. Ocluzie unilaterală de arteră iliacă comună.

Tipul C de leziuni iliace:

5. Stenoză bilaterală între 5 şi 10 cm a arterei iliace comune şi/sau arterei iliace externe care nu se extinde la nivelul arterei femurale comune.

6. Ocluzie unilaterală de arteră iliacă externă care nu se extinde la nivelul arterei femurale comune.

7. Stenoză unilaterală de arteră iliacă externă care se extinde la nivelul arterei femurale comune.

8. Ocluzie bilaterală de arteră iliacă comună.

Tipul D de leziuni iliace:

9. Stenoze difuze, multiple unilaterale ce afectează artera iliacă comună, artera iliacă externă şi artera femurală comună (de obicei mai lungă de 10 cm).

10. Ocluzie unilaterală ce afectează artera iliacă comună sau artera iliacă externă.

11. Ocluzie de arteră iliacă externă bilaterală.

12. Afectare difuză afectând aorta şi ambele artere iliace.

13. Stenoze iliace la pacienţii cu anevrism de aortă abdominală sau alte leziuni ce necesită tratament chirurgical la nivelul aortei sau arterelor iliace.

OBS: tratamentul endovascular este opţiunea terapeutică pentru tipul A de leziuni şi chirurgia este opţiunea pentru tipul D. Pentru tipul B şi C nu exista o indicaţie clară.
CLASIFICAREA MORFOLOGICA A LEZIUNILOR FEMURO-POPLITEE CONFORM TRANS-ATLANTIC INTER-SOCIETY CONSENSUS

Tipul A de leziuni femuropoplitee:

1. Leziune stenotică unică mai mică de 3 cm a arterei femural e superficiale sau poplitee.

Tipul B de leziuni femuropoplitee:

2. Leziune stenotică unică între 3 şi 10 cm care nu afectează artera poplitee distală.

3. Stenoze calcificate mai mari de 3 cm.

4. Leziuni multiple, fiecare mai mică de 3 cm (stenoze sau ocluzii).

5. Leziuni multiple sau unice dar fără distalitate tibială care să permită realizarea unui by-pass.

Tipul C de leziuni femuropoplitee:

6. Stenoză unică sau ocluzie mai mare de 5 cm.

7. Stenoze multiple sau ocluzii, între 3 şi 5 cm, cu sau fără calcificări.

Tipul D de leziuni femuropoplitee:

8. Ocluzie completă de arteră femurală comună sau superficială sau ocluzie completă de poplitee şi trifurcaţie proximală.

OBS: tratamentul endovascular este opţiunea terapeutică pentru tipul A de leziuni şi chirurgia este opţiunea pentru tipul D. Pentru tipul B şi C nu există o indicaţie clară.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL CLAUDICAŢIE
Clasa I

1. Tratamentul chirurgical este indicat în cazul pacienţilor la care claudicaţia intermitentă provoacă o afectare importantă a stilului de viata personal şi profesional, care sunt neresponsivi la programul de antrenament fizic şi terapia farmacologică şi la care există o probabilitate mare de îmbunătăţire a simptomatologiei (nivel de evidenţă B).

2. Evaluarea riscului cardiovascular preoperator este necesară în cazul pacienţilor cu boală arterială periferică la nivelul membrelor inferioare la care este propusă o intervenţie vasculară majoră (nivel de evidenţă B).

Clasa IIb

1. Deoarece prezenţa bolii aterosclerotice severe ocluzive la pacienţii cu vârste mai mici de 50 de ani este asociată cu rezultate postoperatorii favorabile de durată scăzută, eficacitatea tratamentului chirurgical nefiind clar stabilită în acest caz (nivel de evidenţă B).

Clasa III

1. Intervenţia chirurgicala nu este recomandată în cazul pacienţilor la care viabilitatea membrului inferior respectiv este afectată (nivel de evidenţă B).

B. ISCHEMIA CRITICĂ LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOARE

Ischemia critică la nivelul membrelor inferioare se defineşte ca durere de repaus sau viabilitate afectată a membrului inferior respectiv în condiţiile existenţei unui flux sanguin sever compromis la acel nivel. Aceasta categorie include pacienţii cu ischemie cronica cu durere de repaus, ulcere, gangrena atribuite bolii arteriale ocluzive obiectivate.
DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL ÎN ISCHEMIA CRITICĂ DE MEMBRU INFERIOR (figura 5)
TRATAMENTUL ENDOVASCULAR ÎN ISCHEMIA CRITICĂ LA NIVELUL MEMBRELOR INFERIOARE
Clasa I

1. Pentru pacienţii care prezintă leziuni combinate de tip In-flow şi Out-flow în ischemia critică de membru inferior, leziunile de tip inflow vor fi tratate primele (nivel de evidenţă C).

2. La pacienţii care prezintă leziuni de tip in-flow asociate cu leziuni de tip out-flow, la care simptomele de ischemie critică sau infecţia persistă după revascularizarea leziunilor in-flow, vor fi luate în discuţie şi procedurile de revascularizare a leziunilor de tip out-flow (nivel de evidenţă B).

3. Daca existenţa leziunilor de tip inflow cu semnificaţie hemodinamică este incertă, măsurarea presiunii intra-arteriale la nivelul leziunii suprainghinale ar trebui efectuată înainte şi după administrare de vasodilatator (nivel de evidenţă C).

TROMBOLIZA ÎN ISCHEMIA ACUTĂ ŞI CRONICĂ
Clasa I

1. Tromboliza pe cateter reprezintă o modalitate de tratament eficientă şi este indicată în cazurile de ischemie acută mai recentă de 14 zile (nivel de evidenţă A).

Clasa IIa

1. Device-urile de trombectomie mecanică pot fi utilizate ca tratament adjuvant în ischemia acută de membru inferior datorată ocluziei arteriale periferice (nivel de evidenţă B).

Clasa IIb

1. Tromboliza pe cateter şi trombectomia poate fi luată în discuţie în cazurile de ischemie acută mai veche de 14 zile (nivel de evidenţă B).

TRATAMENTUL CHIRURGICAL ÎN ISCHEMIE CRITICĂ
Clasa I

1. În cazul pacienţilor cu leziuni de tip inflow şi outflow cu ischemie critică, leziunile inflow trebuie tratate primele (nivel de evidenţă B).

2. La pacienţii care prezintă leziuni de tip inflow asociate cu leziuni de tip outflow, la care simptomele de ischemie critică sau infecţia persistă după revascularizare leziunilor in-flow, for fi luate în discuţie şi procedurile de revascularizare a leziunilor de tip out-flow (nivel de evidenţă B).

3. Pacienţii care au necroză semnificativă a zonelor de maximă susţinere a greutăţii de la nivelul piciorului, contractură în flexie necorectabilă, parestezii, durere datorită ischemie în repaus, sepsis sau speranţă de viaţă redusă datorită comorbidităţilor vor fi evaluaţi pentru o eventuală amputare a membrului inferior respectiv (nivel de evidenţă C).

Clasa III

1. Intervenţia chirurgicală sau endovasculară nu este indicată în cazul pacienţilor cu scădere severă a perfuziei periferice (IGB mai mic de 0,4) în absentă simptomelor clinice de ischemie critică de membru inferior (nivel de evidenţă C).

C.ISCHEMIE ACUTĂ DE MEMBRU INFERIOR
Ischemia acută de membru inferior este definită ca scădere rapidă şi bruscă a perfuziei periferice care afectează viabilitatea membrului respectiv. Cei cinci de P care sugerează pericolul afectării viabilităţii membrului respectiv sunt: pain (durere), paralizie, parestezie, lipsa pulsului şi paloare.
DIAGNOSTICUL în ISCHEMIA ACUTĂ DE MEMBRU INFERIOR (figura 6)
MANAGEMENTUL PACIENŢILOR CU ISCHEMIE ACUTĂ DE MEMBRU INFERIOR
Clasa I

1. Pacienţii cu ischemie acută de membru inferior a căror membru poate fi salvat trebuie evaluaţi rapid în vederea stabilirii nivelului anatomic al ocluziei şi supuşi revascularizării endovasculare sau chirurgicale (nivel de evidenţă B).

Clasa III

1. Pacienţii cu ischemie acută a căror membru inferior nu poate fi salvat nu vor fi supuşi evaluării pentru determinarea sediului anatomic al ocluziei şi nici încercărilor de revascularizare (nivel de evidenţă B).

TRATAMENTUL ÎN ISCHEMIA ACUTĂ DE MEMBRU INFERIOR (figura 7)

Boală arteriala periferica severă documentată:

IGB mai mic 0,4, unda plată a curbei presiune volum, absenţa fuxului la nivel podal

Tratament anticoagulant: heparină nefracţionată sau heparină cu greutate moleculară mică

Consult de specialitate: stabilirea diagnosticului şi plan de terapie

D. URMĂRIREA PACIENŢILOR DUPĂ REVASCULARIZARE PERIFERICĂ

Pacienţii care sunt supuşi revascularizării necesită urmărire pe termen lung în vederea detectării recurenţei leziunilor cu aceeaşi localizare sau noi localizări.
Recomandări:
Clasa I:

1. Patenta pe termen lung a by-pass-urilor infra-inghinale trebuie evaluată într-un program de urmărire care include anamneză, indice gleznă-braţ de repaus, examen fizic şi examinare Doppler la intervale regulate în cazul utilizării grafturilor venoase (nivel de evidenţă B).

2. Examinarea Doppler este recomandată în urmărirea pacienţilor cu by-pass cu grefon venos la nivel femuro-popliteu sau femuro-tibio-podal. Intervalele de urmărire sunt la 3, 6, 12 luni şi ulterior la 1 an (nivel de evidenţă A).

Clasa IIa

1. Patenta pe termen lung a by-pass-urilor infra inghinale trebuie evaluată într-un program de urmărire care include indice gleznă-braţ la efort şi alte investigaţii imagistice arteriale la intervale regulate (nivel de evidenţă B).

2. Eficacitatea revascularizării endovasculare infra-inghinale trebuie evaluată într-un program de urmărire care include indicele gleznă-braţ la efort şi alte investigaţii imagistice arteriale la intervale regulate (nivel de evidenţă B).

PROGRAMUL DE URMĂRIREA BY-PASS-URILOR VENOASE INFRA-INGHINALE
Pacienţii care au fost revascularizaţi periferic chirurgical prin intermediul by-pass-urilor venoase la nivelul membrelor inferioare pentru tratamentul claudicaţiei sau ischemiei critice trebuie supuşi unui program de urmărire. Acesta presupune:
- Anamneză cu menţionarea simptomelor nou apărute,
- Examinarea din punct de vedere vascular a piciorului cu palparea pulsului proximal, graftului şi vaselor outflow.
- Măsurarea periodică a indicelui gleznă braţ de repaus şi dacă e posibil de efort.
- Examenul Doppler a întregului graft venos cu calculul maximului velocităţii sistolice şi raportului velocităţilor la nivelul leziunilor identificate.
- Programul de urmărire trebuie efectuat imediat postoperator şi apoi la intervale regulate timp de 2 ani. By-pass-urile venoase femuro-poplitee sau femuro-tibiale trebuie urmărite la 3,6,12 luni şi ulterior anual.
AFECTAREA ARTEREI RENALE
Stenoza de arteră renală reprezintă o afecţiune frecvent întâlnită şi cu evoluţie progresivă în cazul pacienţilor cu ateroscleroză, fiind în acelaşi timp şi o cauză rară de hipertensiune.
INDICAŢII CLINICE
Clasa I

1. Sunt recomandate investigaţii pentru identificarea stenozei de arteră renală la următoarele categorii de pacienţi:

Debutul hipertensiunii arteriale la vârste mai tinere de 30 de ani (nivel de evidenţă B),

Debutul hipertensiunii arteriale severe la vârste mai mari de 55 de ani (nivel de evidenţă B),

Hipertensiune cu următoarele caracteristici:

- Hipertensiune accelerată - hipertensiune arterială controlată anterior care brusc nu mai poate fi controlată,

- Hipertensiune rezistentă - lipsa atingerii ţintei pentru valorile tensiunii arteriale la un pacient la care se folosesc trei clase de medicamente în doze maxime, inclusiv un diuretic,

- Hipertensiune malignă - hipertensiune care asociază leziune acută de organ ţintă: insuficienţă renală acută, insuficienţă cardiacă decompensată, afectare neurologică şi/sau retinopatie avansată: gradul III sau IV (nivel de evidenţă C).

Insuficienţă renală nou apărută sau agravarea insuficienţei renale preexistente la iniţierea tratamentului cu inhibitor de enzimă de conversie sau blocant de receptor de angiotensină (nivel de evidenţă B).

Rinichi atrofie fără o cauză decelabilă sau diferenţa de dimensiune între cei doi rinichi mai mare de 1.5 cm (nivel de evidenţă B).

Edem pulmonar acut fără o cauză decelabilă - mai ales la pacienţi cu insuficienţă renală (nivel de evidenţă B).

Clasa IIa

1. Investigaţii pentru determinarea stenozei de artera renală sunt recomandate la pacienţii cu insuficienţă renală fără cauză decelabilă inclusiv în cazul pacienţilor care vor fi supuşi terapiei de substituţie renală: dializă sau transplant renal.

Clasa IIb

1. Efectuarea arteriografiei pentru identificarea stenozei de arteră renală poate fi indicată în cazul pacienţilor cu afectare aterosclerotică multivasculară fără nici o suspiciune clinică de stenoză de arteră renală sau în cazul pacienţilor cu boală arterială periferică a membrelor inferioare care efectuează oricum arteriografie la nivelul arterelor membrelor inferioare, (nivel de evidenţă B).

2. Efectuarea investigaţiilor suplimentare pentru stenoză de arteră renală poate fi indicată în cazul pacienţilor cu insuficientă cardiacă fără o cauză decelabilă sau angină refractara, (nivel de evidenţă C).

MANAGEMENTUL PACIENŢILOR ÎN STENOZA DE ARTERĂ RENALĂ (figura 8)
METODE DE DIAGNOSTIC A STENOZEI DE ARTERĂ RENALĂ
Clasa I

1. Ecografie Doppler este recomandată ca şi test de screening în stabilirea diagnosticului de stenoza de arteră renală (nivel de evidenţă B).

2. Angio-computer tomograf este recomandat ca şi test de screening în stabilirea diagnosticului de stenoză de arteră renală (nivel de evidenţă B).

3. Angio-rezonanţa magnetică nucleară este recomandată ca şi test de screening în stabilirea diagnosticului de stenoză de arteră renală (nivel de evidenţă B).

4. Când suspiciunea clinică de afectare de arteră renală este foarte mare iar testele imagistice neinvazive sunt neconcluzive se recomandă angiografia invazivă pentru stabilirea diagnosticului (nivel de evidenţă B).

Clasa III

1. Scintigrama renală cu captopril nu este recomandată ca test de screening pentru stabilirea diagnosticului de stenoză de arteră renală (nivel de evidenţă C).

2. Măsurarea reninei în venele renale nu este recomandată ca test de screening pentru stabilirea diagnosticului de stenoză de arteră renală (nivel de evidenţă B).

3. Determinarea activităţii plasmatice a reninei nu este recomandată ca test de screening pentru stabilirea diagnosticului de stenoză de arteră renală (nivel de evidenţă B).

4. Testul la captopril (măsurarea activităţii plasmatice a reninei după administrarea de captopril) nu este recomandat ca test de screening pentru stabilirea diagnosticului de stenoza de arteră renală (nivel de evidenţă B).

INDICAŢII DE REVASCULARIZARE LA PACIENŢII CU STENOZA DE ARTERA RENALA SEMNIFICATIVĂ HEMODINAMIC
Stenoza asimptomatică
Clasa IIb

1. Revascularizarea percutanată poate fi recomandată în cazul pacienţilor cu stenoză bilaterală de artere renale asimptomatică sau a pacienţilor cu rinichi unic şi stenoză de arteră renală cu semnificaţie hemodinamică (nivel de evidenţă C).

2. Beneficiul revascularizării percutanate a stenozei unilaterale de arteră renală semnificativă hemodinamic asimptomatică nu a fost stabilit şi nu e clinic dovedit (nivel de evidenţă C).

Hipertensiune arterială
Clasa IIa

1. Revascularizarea percutanată este recomandată în cazul stenozei de artera renală semnificativă hemodinamic care asociază: hipertensiune accelerată, hipertensiune rezistentă, hipertensiune malignă, hipertensiune şi rinichi mic unilateral fără cauză decelabilă, hipertensiune şi intoleranţă la medicaţie (nivel de evidenţă B).

Insuficienţă renală
Clasa IIa

1. Revascularizarea percutanată este indicată în cazul pacienţilor cu insuficienţă renală cronică progresivă şi stenoză bilaterală de arteră renală sau prezenţa stenozei la nivelul rinichiului unic funcţional (nivel de evidenţă B).

Clasa IIb

1. Revascularizare percutanată poate fi luată în discuţie şi în cazul pacienţilor cu stenoză unilaterală de arteră renală şi insuficienţă renală cronică.

Insuficienţă cardiacă congestivă şi angină instabilă
Clasa I

1. Revascularizarea percutanată este indicată în cazul pacienţilor cu stenoză de arteră renală semnificativă hemodinamic şi insuficienţă cardiacă congestivă recurentă, de cauză nedecelabilă sau edem pulmonar acut de cauză nedecelabilă (nivel de evidenţă B)

Clasa IIa

1. Revascularizare percutanată este recomandată în cazul pacienţilor cu stenoza de artera renală semnificativa hemodinamic şi angina instabila (nivel de evidenţă B).

TRATAMENTUL STENOZEI DE ARTERĂ RENALA: MEDICAL, ENDOVASCULAR şi CHIRURGICAL
Tratamentul farmacologic în stenoza de arteră renală
Multiple studii au arătat faptul că inhibitorii de enzimă de conversie şi blocanţii de canale de calciu sunt medicamente eficiente în tratamentul hipertensiunii în prezenţa stenozei de arteră renală. Oricum, atingerea ţintelor tensiunii arteriale cu orice clasă de medicamente antihipertensive reprezintă unul din elementele esenţiale ale strategiei terapeutice.
Clasa I

1. Inhibitorii de enzima de conversie reprezintă medicamente eficiente în tratamentul hipertensiunii asociată cu stenoza de arteră renală (nivel de evidenţă A).

2. Blocanţii de receptori de angiotensină reprezintă medicamente eficiente în tratamentul hipertensiunii asociată cu stenoza unilaterală de arteră renală (nivel de evidenţă B).

3. Blocanţii canalelor de calciu reprezintă medicamente eficiente în tratamentul hipertensiunii asociată cu stenoză unilaterală de arteră renală (nivel de evidenţă A

4. Beta blocantele reprezintă medicamente eficiente în tratamentul hipertensiunii asociată cu stenoză de arteră renală (nivel de evidenţă A).

Tratamentul intervenţional în stenoza de arteră renală
Clasa I

1. Revascularizarea prin montare de stent este indicată în cazul leziunilor aterosclerotice ostiale care îndeplinesc criteriile pentru revascularizare (nivel de evidenţă B)

2. Angioplastia cu balon şi montarea de stent Bail out dacă e necesar e recomandată în cazul displaziei fibromusculare (nivel de evidenţă B)

3.

Tratamentul chirurgical în stenoza de arteră renală
Clasa I

Revascularizarea chirurgicala în stenoza de arteră renală este indicată la următoarele categorii de pacienţi:

1. Pacienţii ce prezintă stenoza de artera renală prin leziuni de displazie fibromusculară care au indicaţie clinică de revascularizare, mai ales în cazul celor ce prezintă leziuni complexe ce se extind spre artere segmentare sau prezintă macroanevrisme (nivel de evidenţă B).

2. Pacienţii ce prezintă stenoză de arteră renală prin leziuni aterosclerotice care au indicaţie de revascularizare, mai ales în cazul celor cu artere renale multiple sau ramuri ce se desprind precoce din artera renală principală (nivel de evidenţă B).

3. Pacienţii cu stenoză de arteră renală aterosclerotică ce necesită reconstrucţie aortică pararenală (pentru tratamentul anevrismului de aorta sau a bolii severe oclusive aorto-iliace) (nivel de evidenţă C).

4.

BOALĂ ARTERIALĂ MEZENTERICĂ
Ischemia mezenterică acută poate fi datorată trombembolismului, statusului hipercoagulant, disecţiei arteriale sau fluxului sanguin scăzut de cauză non-ocluzivă. Ischemia intestinală cronică se datorează aproape întotdeauna obstrucţiei arteriale.
ISCHEMIE INTESTINALĂ ACUTĂ
Diagnosticul ischemiei intestinale acute
Clasa I

1. Pacienţii care prezintă durere abdominala acută, severă, disproporţionată faţă de datele examenului clinic şi care au istoric de afecţiuni cardio-vasculare ridică suspiciunea de ischemie acută mezenterică (nivel de evidenţă B).

2. Pacienţii care prezintă durere abdominală acută după manevre invazive în care cateterul a traversat aorta abdominală viscerală, pacienţii cu durere abdominală acută care prezintă aritmii (fibrilaţie atrială) sau infarct miocardic recent ridică suspiciunea de ischemie acută mezenterică (nivel de evidenţă C).

Clasa III

1. Spre deosebire de ischemia mezenterică cronică, în cazul ischemiei mezenterice acute diagnosticul nu poate fi stabilit prin ecografie Doppler (nivel de evidenţă C).

Tratamentul chirurgical în ischemie mezenterică acută
Clasa I

1. Tratamentul chirurgical în ischemie acută mezenterică include revascularizare şi rezecţia porţiunii de intestin necrozată. Uneori este necesara reintervenţia la 24-48 de ore după revascularizarea iniţiala Second look. (nivel de evidenţă B).

Tratamentul endovascular în ischemie mezenterică acută
Clasa IIb

1. Tratamentul intervenţional (tromboliză pe cateter, angioplastia cu balon sau montarea de stent) reprezintă o variantă terapeutică pentru categorii selecţionate de pacienţi. Aceşti pacienţi necesită totuşi laparotomie ulterior (nivel de evidenţă C).

ISCHEMIE INTESTINALĂ ACUTĂ NON-OCLUZIVĂ
Diagnosticul şi tratamentul ischemiei intestinale acute non-ocluzive
Clasa I

1. Ischemia intestinală acută non-ocluzivă este suspicionată la următorii pacienţii:

- Pacienţii ce prezintă flux sanguin scăzut sau şoc ( mai ales şoc cardiogen) şi acuză durere abdominala acută (nivel de evidenţă B).

- Pacienţii cu durere abdominală acută ce primesc medicamente sau alte substanţe vasoconstrictoare: cocaină, vasopresină, norepinefrină (nivel de evidenţă B).

- Pacienţii ce prezintă durere abdominală după intervenţia chirurgicală de reparare a coarctaţiei de aortă sau de revascularizare intestinală în cadrul ischemiei mezenterice cronice obstructive (nivel de evidenţă B).

2. Arteriografia este indicată în cazul pacienţilor cu suspiciune de ischemie acută intestinală non-ocluzivă a căror evoluţie clinică e nefavorabilă în ciuda tratamentului bolii de bază (nivel de evidenţă B).

3. Tratamentul şocului este etapa cea mai importantă în cadrul tratamentului ischemie acute intestinale non-ocluzive (nivel de evidenţă C).

4. Laparotomia şi rezecţia intestinului non-viabil este indicată în cazul pacienţilor cu ischemie intestinală non-ocluzivă la care simptomele persistă în ciuda tratamentului (nivel de evidenţă B).

Clasa IIa

1. Administrarea de substanţe vasodilatatoare pe cateter în aria de vasospasm este indicată în cazul pacienţilor cu ischemie acută intestinală non-ocluzivă care nu răspund la terapia sistemică suportivă sau în cazul pacienţilor la care ischemia se datorează intoxicaţiei cu cocaină sau ergotamină (nivel de evidenţă B).

ISCHEMIA INTESTINALĂ CRONICĂ
Diagnosticul ischemiei cronice intestinale
Clasa I

1. Ischemia cronică intestinală este suspectată clinic la pacienţii cu durere abdominală şi pierdere în greutate fără o alta explicaţie, în special la cei ce asociază boli cardio-vasculare (nivel de evidenţă B).

2. Ecografia Doppler, angio-CT şi RMN ( cu gadolinium) sunt metodele imagistice utilizate pentru stabilirea diagnosticului de ischemie cronică intestinală (nivel de evidenţă B).

3. Angiografia diagnostică, inclusiv aortografia laterală, este indicată la pacienţii cu suspiciune clinică de ischemie intestinală cronică la care testele neinvazive nu sunt disponibile sau sunt neconcludente (nivel de evidenţă B).

Tratamentul ischemiei cronice intestinale
Clasa I

1. Tratamentul endovascular percutanat al stenozei arterei mezenterice este indicat la pacienţii cu ischemie intestinală cronică (nivel de evidenţă B).

2. Tratamentul chirurgical de revascularizare este indicat la pacienţii cu ischemie intestinală cronică (nivel de evidenţă B).

Clasa IIB

1. Revascularizarea pentru obstrucţie de arteră ce irigă intestinul poate fi luată în discuţie la pacienţii care suferă o intervenţie chirurgicală la nivel aortic sau renal (nivel de evidenţă B).

Clasa III

1. Revascularizarea chirurgicală nu este indicată în cazul pacienţilor asimptomatici cu obstrucţia unei artere intestinale (excepţie fac pacienţii care suferă o intervenţie chirurgicală de revascularizare în sfera arterei aorte sau renale) (nivel de evidenţă B).

ANEVRISMUL LA NIVELUL AORTEI ABDOMINALE, RAMURILOR SALE SAU ARTERELOR MEMBRELOR INFERIOARE
Boala anevrismală arterială prezintă aceeaşi factori de risc aterosclerotici ca şi boală arterială ocluzivă. Prezenţa unui anevrism poate fi suspicionată pe baza examenului clinic şi confirmată ulterior pe baza examinărilor imagistice neinvazive.
Anevrismul de aorta abdominală
Anevrismul de aortă abdominală este definit printr-un diametrul minim antero-posterior la nivelul aortei de 3 cm. Factorii de risc pentru anevrismul de aortă abdominală includ vârsta avansată, istoricul familial (in special rude de gradul I), sexul masculin şi fumatul.
Screeningul populaţiei la risc înalt pentru anevrismul de aortă abdominală
Clasa I

1. Bărbaţi cu vârsta mai mare de 60 de ani care au antecedente heredo-colaterale (rude de gradul I) cu anevrism de aortă abdominală au indicaţia de screening pentru determinarea anevrismului de aortă abdominală examinare clinica şi ecografie (nivel de evidenţă B).

Clasa IIa

1. Bărbaţi cu vârsta cuprinsă între 65 şi 75 de ani, fumători au indicaţia de screening pentru determinarea anevrismului de aortă abdominală: examinare clinica şi ecografie (nivel de evidenţă B).

Managementul general al pacientului
Clasa I

1. Pacienţii cu anevrism de aortă abdominală, hipertensiune arterială şi dislipdemie trebuie monitorizaţi conform recomandărilor pentru pacienţii cu boală aterosclerotică (nivel de evidenţă C).

2. Pacienţii cu anevrism sau istoric familial de anevrism trebuie sfătuiţi să renunţe la fumat şi să li se ofere un program în acest sens: psihoterapie, tratament cu nicotină sau bupropion (nivel de evidenţă B).

3. Pacienţii care prezintă următoarea triadă clinică: durere abdominală sau dorsală, masă pulsatilă abdominală şi hipotensiune necesită evaluarea chirurgicală imediată (nivel de evidenţă B).

4. În cazul pacienţilor cu anevrism aortic simptomatic repararea chirurgicală este indicată în funcţie de diametru (nivel de evidenţă C).

5. Administrarea preoperatorie a beta-blocantelor, în absenţa contraindicaţiilor este indicată pentru reducerea riscului evenimente adverse cardio-vasculare şi a mortalităţii la pacienţii cu boală coronariană care suferă o intervenţie chirurgicală de reparare a unui anevrism de aortă (nivel de evidenţă A).

Clasa IIb

1. Beta blocantele pot reduce rata de creştere a anevrismului la pacienţii cu anevrism aortic (nivel de evidenţă B).

Tratamentul anevrismului de aortă abdominală
Clasa I

1. Pacienţii ce prezintă un anevrism de aorta abdominala infrarenal sau juxtarenal cu dimensiuni de 5,5 cm sau mai mari au indicaţia de reparare chirurgicală pentru a evita riscul de ruptură (nivel de evidenţă B).

2. Pacienţii cu anevrism de aorta abdominală infrarenal sau juxtarenal care măsoară între 4 şi 5,4 cm în diametru trebuie monitorizaţi prin examen ecografic sau computer tomograf la fiecare 6-12 luni pentru aprecierea gradului de creştere (nivel de evidenţă A).

Clasa IIa

1. Repararea chirurgicală a anevrismului de aorta abdominala infra sau juxta renal de dimensiuni între 5 şi 5,4 cm poate aduce beneficiu (nivel de evidenţă B).

2. Repararea chirurgicală este recomandată la pacienţii cu anevrism suprarenal sau anevrism aortic toracoabdominal tip IV cu diametrul de 5,5-6 cm (nivel de evidenţă B).

3. Pacienţii cu anevrism de aorta abdominală cu diametrul mai mic de 4 cm au recomandarea de urmărire ecografică o data la 2-3 ani (nivel de evidenţă B).

Clasa III

1. Intervenţia terapeutică nu este recomandată în cazul anevrismelor asimptomatice infra sau juxta renală dacă măsoară mai puţin de 5 cm în cazul bărbaţilor şi mai puţin de 4,5 cm în cazul femeilor (nivel de evidenţă A).

Prevenţia rupturii anevrismului de aortă abdominală
Clasa I

1. Repararea chirurgicală deschisă a anevrismului de aortă abdominală sau/şi anevrismului de arteră iliacă este indicată în cazul pacienţilor care sunt candidaţi buni/medii pentru chirurgie (nivel evidenţă B).

2. Urmărirea periodică trebuie efectuată în vederea punerii în evidenţă a unui defect intern - endoleak, a micşorării sau stabilităţii anevrismului exclus şi pentru stabilirea necesităţii unei eventuale intervenţii în cazul pacienţilor trataţi endovascular pentru anevrism aortic infrarenal sau iliac (nivel de evidenţă B).

Clasa IIa

1. Repararea endovasculară a anevrismului aortic infrarenal sau/şi anevrismul de arteră iliacă comună este recomandată în cazul pacienţilor cu risc înalt operator în cazul intervenţiei chirurgicale datorită afecţiunilor cardio-pulmonare sau altor afecţiuni asociate (nivel de evidenţă B).

Clasa IIb

1. Repararea endovasculară a anevrismului aortic infrarenal şi/sau anevrismului de arteră iliacă comună poate fi luată în discuţie şi în cazul pacienţilor cu risc chirurgical mediu sau scăzut (nivel de evidenţă B).

MANAGEMENTUL ANEVRISMULUI DE AORTĂ ABDOMINALĂ (figura 9)
Anevrismul de artere viscerale
Anevrismele arterelor viscerale sunt diagnosticate mai greu datorită faptului cu nu pot fi detectate la examinarea clinică şi sunt mai dificil de detectat la examenul CT sau RMN. Aproximativ jumătate din ele sunt descoperite o dată cu ruperea lor iar mortalitatea este de 25% sau mai mult. Factorii de risc includ hipertensiune portală, transplantul hepatic în antecedente sau multiparitatea.
Clasa I

1. Repararea prin chirurgie deschisă sau prin tehnici intervenţionale este indicată în cazul anevrismelor viscerale care au diametrul de 2 cm (sau mai mult în cazul femeilor de vârstă fertilă care nu sunt însărcinate şi în cazul pacienţilor care au suferit un transplant hepatic), (nivel de evidenţă B).

Clasa IIa

1. Repararea prin chirurgie deschisă sau prin tehnici intervenţionale este recomandată pentru anevrismele viscerale cu diametrul de 2 cm sau mai mare în cazul femeilor înainte de vârsta fertilă şi a bărbaţilor (nivel de evidenţă B).

Anevrisme ale arterelor membrelor inferioare
În general, anevrismele arterelor membrelor inferioare sunt considerate semnificative când au diametru minim de 3 cm (la nivelul femuralei comune) sau 2 cm (la nivelul popliteei). Prezenţa unui anevrism la nivelul arterelor membrelor inferioare impune examinarea în vederea determinării prezenţei anevrismului de aortă abdominală.
Spre deosebire de anevrismul de aortă abdominală, istoria naturală a anevrismului arterelor membrelor inferioare nu este spre creştere şi ruptură ci spre tromboembolism şi tromboză.
Recomandări privind managementul anevrismului arterelor membrelor inferioare
Clasa I

1. În cazul pacienţilor cu anevrism de arteră femurală sau poplitee, examenul ecografic sau CT sau RMN sunt recomandate pentru excluderea anevrismului contralateral sau anevrismului de aortă abdominală (nivel de evidenţă B).

2. Pacienţii care prezintă o masă popliteală palpabilă au recomandarea de examinare ecografică pentru excluderea unui anevrism de arteră poplitee (nivel de evidenţă B).

3. Pacienţii cu anevrism de arteră poplitee de 2 cm în diametru sau mai mare au recomandarea de reparare a anevrismului pentru prevenirea complicaţiilor tromboembolice (nivel de evidenţă B).

4. Pacienţii cu pseudoanevrism anastomotic sau anevrism simptomatic de arteră femurală au indicaţia de reparare (nivel de evidenţă A).

Clasa IIa

1. Urmărirea ecografică anuală este recomandată în cazul pacienţilor cu anevrism asimptomatic de arteră femurală mai mic de 3 cm în diametru (nivel de evidenţă C).

2. În cazul pacienţilor cu ischemie acută şi anevrism de arteră poplitee, tromboliză pe cateter şi/sau trombectomia mecanică sunt indicate pentru restabilirea fluxului distal şi rezolvarea emboliei (nivel de evidenţă B).

3. În cazul pacienţilor care au diametrul arterei poplitee dublu faţă de cel corespunzător pentru vârsta şi sex, urmărirea ecografică anuală este recomandată (nivel de evidenţă C).

4. Pacienţii cu anevrism de arteră femurală sau poplitee au indicaţie de tratament antiagregant (nivel de evidenţă C).

ALGORITM DE DIAGNOSTIC ŞI TRATAMENT ÎN CAZUL UNEI FORMAŢIUNI ÎN FOSA POPLITEE (figura 10)
Pseudoanevrismele de artera femurală
Pseudoanevrismele de artera femurală se pot forma după traumatisme, procedurile ce implică cateterizarea arterei femurale, leziuni în urma puncţiilor pentru injectare de droguri sau la locul unei linii de sutura.
Atitudinea în pseudoanevrismul de artera femurală post cateterizare
Clasa I

1. Pacienţii cu suspiciune de pseudoanevrism de arteră femurală post cateterizare trebuie evaluaţi ecografic - Doppler (nivel de indicaţie B).

2. Tratamentul iniţial recomandat pacienţilor cu pseudoanevrism mare şi/sau simptomatic este compresia ghidată ecografic şi injectarea de trombină (nivel de evidenţă B).

Clasa IIa

1. Repararea chirurgicală este recomandată în cazul pacienţilor cu pseudoanevrism mai mare sau egal cu 2 cm în diametru care persistă după tratamentul compresiv şi injectare de trombină (nivel de evidenţă B).

2. Reevaluarea la o luna este utilă în cazul pacienţilor cu pseudoanevrism mai mic de 2 cm asimptomatic (nivel de evidenţă B).

DIAGNOSTICUL ŞI TRATAMENTUL PSEUDOANEVRISMULUI DE ARTERĂ FEMURALĂ (figura 11)
Publicat în Monitorul Oficial cu numărul 95 din data de 4 februarie 2011