Nr. crt. | Data de desfăşurare a activităţii | Numele şi prenumele zilierului | Actul de identitate | CNP | Semnătura zilierului la începerea activităţii | Locul executării activităţii | Remuneraţia brută convenită | Remuneraţia netă plătită | Semnătura de confirmare de primire a banilor | Loc pentru ştampila şi semnătura beneficiarului |