Am predat, Unitatea administrativ-teritorială Oraşul/Comuna .............. Numele şi prenumele ............... Funcţia ....................... Semnătura .................... Ştampila ........................ | Am primit, Direcţia generală regională a finanţelor publice/Administraţia judeţeană/sector ... a finanţelor publice ............... Numele şi prenumele ................ Funcţia ................... Semnătura ................. Ştampila ...................... |