Date generale1): |
Data |_|_| |_|_| |_|_|_|_| | Nr. F.O./R.C. |_|_|_|_|_|_| |
Gradul ................ Numele ................ Prenumele ................ |
Din U.M. ............... C.N.P. |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Adresa: ................ |
BI/CI ................ seria ................ nr. ............... din ................ |
Cadru militar în activitate |_| | S.G.P. |_| | Elev/Student |_| |
Militar în rezervă/concentrat |_| | Personal civil |_| | Altele |_| |
Medicul de familie ................ (data luării în evidenţă) |
Date antropometrice: Înălţime (cm) ................ Greutate (kg) ................ |
Grupa sanguină: ................ Rh: ................ |
Antecedente personale patologice ................ |
Situaţia medico-militară prezentă2 ................ |
Misiuni efectuate în T.O. sau alte zone cu risc (se va specifica perioada şi locul)2) ................ |
Examen psihologic: efectuat DA |_| în data de ................ | NU |_| | Nu este cazul |_| |
Ultimul control medical efectuat: Data ................ la ................ |
Semnătura şi parafa medicului unităţii militare ................ |
Concluziile comandantului/şefului unităţii sanitare militare3): APT |_| ................ INAPT |_| ................ ALTE SITUAŢII ................ |
Semnătura şi ştampila ................ |
1)Se completează de medicul unităţii militare sau medicul la care este arondată unitatea militară. 2)Se completează numai pentru personalul militar. 3)Se completează de comandantul/şeful unităţii sanitare militare unde se efectuează examinarea medicală. |