Nr. crt. | Numele şi prenumele salariatului beneficiar al tichetelor de masă pe suport electronic | Codul numeric personal | Numărul şi valoarea nominală totală a tichetelor de masă pe suport electronic alimentate şi necuvenite | Numărul unic de identificare a suportului electronic | Semnătura salariatului | Semnătura persoanei împuternicite de angajator să primească tichetele de masă pe suport electronic returnate |