ORDIN nr. 463 din 25 iunie 2014 privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuă şi de zi, precum şi a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicită revalidarea
Având în vedere Referatul de aprobare al Direcţiei generale relaţii contractuale din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. DRC 495 din 25 iunie 2014 şi al Direcţiei medic şef din cadrul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 2.108 din 25 iunie 2014,
în temeiul dispoziţiilor:
- art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare;
- art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările şi completările ulterioare;
- art. 96 alin. (1) lit. a), b) şi g) din anexa nr. 2 la Hotărârea Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015;
- Ordinului ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2014 a Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015, cu modificările cu completările ulterioare;
- Ordinului ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006 privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continuă şi spitalizare de zi, cu modificările şi completările ulterioare,
preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin:
Art. 1
Se aprobă Regulile de validare a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuă şi de zi şi Metodologia de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicită revalidarea, prevăzute în anexele nr. 1, 2 şi 3 care fac parte integrantă din prezentul ordin, şi se aplică pentru cazurile externate, pe perioada de valabilitate a reglementărilor Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015.
Art. 2
(1)Spitalele vor raporta în format electronic setul minim de date la nivel de pacient în spitalizarea continuă (SMDPC), aferent pacienţilor externaţi, conform prevederilor Ordinului ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006 privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continuă şi spitalizare de zi, cu modificările şi completările ulterioare, până la data de 5 a lunii următoare celei pentru care se face raportarea.
(2)Spitalele vor raporta în format electronic setul minim de date la nivel de pacient în spitalizarea de zi (SMDPZ), aferent cazurilor rezolvate/serviciilor furnizate în luna respectivă, conform prevederilor Ordinului ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006, cu modificările şi completările ulterioare, până la data de 5 a lunii următoare celei pentru care se face raportarea.
(3)Trimestrial, în perioada 15-19 a lunii următoare trimestrului încheiat, spitalele vor transmite în format electronic cazurile/serviciile invalidate pentru care se solicită revalidarea, precum şi cazurile/serviciile neraportate din lunile anterioare. În perioada 10-14 decembrie 2014, spitalele vor transmite în format electronic cazurile/serviciile invalidate pentru care se solicită revalidarea, precum şi cazurile neraportate până la data de 30 noiembrie 2014. Cazurile/Serviciile invalidate pentru care se solicită revalidarea, precum şi cele neraportate până la sfârşitul anului pot fi raportate în perioada 15-19 ianuarie a anului următor. Raportările se vor realiza conform prevederilor legale în vigoare.
(4)Lunar, până la data de 15, spitalele vor primi de la Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti, denumită în continuare SNSPMPDSB, în format electronic, rapoartele de validare a activităţii aferente lunii precedente, în conformitate cu formularele prevăzute în ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţară, fără regim special.
(5)Trimestrial, până la data de 23 a lunii următoare trimestrului încheiat, iar pentru trimestrul IV până la data de 18 decembrie 2014, respectiv până la data de 23 ianuarie 2015, spitalele vor primi de la SNSPMPDSB, în format electronic, rapoartele de validare a activităţii, în conformitate cu formularele prevăzute în ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţară, fără regim special.
(6)Lunar, respectiv trimestrial, SNSPMPDSB va transmite spitalelor rapoarte cu detalierea cauzelor de invalidare pentru fiecare caz, în conformitate cu legislaţia în vigoare şi cu regulile prevăzute în anexele nr. 1 şi 2. Metodologia de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicită revalidarea este prevăzută în anexa nr. 3.
(7)Pentru decontarea activităţii lunare, spitalele vor utiliza, după caz, desfăşurătoarele prevăzute în ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţară, fără regim special.
(8)Pentru decontarea activităţii trimestriale, spitalele vor utiliza, după caz, desfăşurătoarele prevăzute în ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate pentru aprobarea documentelor justificative privind raportarea activităţii realizate de către furnizorii de servicii medicale - formulare unice pe ţară, fără regim special.
Art. 3
Pentru cazurile care fac obiectul internării prin spitalizare de zi şi care au fost rezolvate prin spitalizare continuă la solicitarea asiguratului în condiţiile art. 92 alin. (3) din Hotărârea Guvernului nr. 400/2014, se va întocmi şi se va raporta doar fişa de spitalizare de zi.
Art. 4
Direcţiile de specialitate ale Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, casele de asigurări de sănătate, spitalele, precum şi SNSPMPDSB vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.
Art. 5
Prevederile prezentului ordin se aplică pentru toate cazurile care au data externării, data închiderii fişei, respectiv pentru toate serviciile furnizate în regim de spitalizare de zi, începând cu luna iunie 2014.
Art. 6
Anexele nr. 1-3 fac parte integrantă din prezentul ordin.
Art. 7
Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
Art. 8
Începând cu data intrării în vigoare a prezentului ordin se abrogă Ordinul preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 226/2013 privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuă şi a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicită revalidarea, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 249 din 30 aprilie 2013, cu completările ulterioare.
-****-

p. Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,

Gheorghe-Radu Ţibichi

ANEXA nr. 1: REGULI DE VALIDARE a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuă
Sunt invalidate următoarele cazuri:
1.A01 Cazuri ale căror date încalcă specificaţiile tehnice ale setului minim de date la nivel de pacient
Motiv: Aceste cazuri nu pot fi colectate în baza de date naţională din cauza existenţei unor erori (de exemplu, lipsa unor date obligatorii sau neconcordanţa cu nomenclatoarele în vigoare). Sub incidenţa acestei reguli intră şi foile care nu respectă criteriul de număr unic de foaie pe spital şi an, deoarece numărul unic de foaie pe spital şi an face parte din specificaţiile setului minim de date la nivel de pacient (Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006 privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continuă şi spitalizare de zi, cu modificările şi completările ulterioare).
2.A02 Cazuri raportate pe secţii în care nu se întocmeşte foaia de observaţie clinică generală, denumită în continuare FOCG (de exemplu, cazurile care sunt raportate pe secţiile ATI, secţii paraclinice, structuri de urgenţă etc.)
Motiv: Conform reglementărilor în vigoare, FOCG se întocmeşte doar pentru pacienţii spitalizaţi în secţii clinice: medicale sau chirurgicale (cu excepţia secţiilor ATI).
3.A03 Cazuri cu data intervenţiei chirurgicale principale în afara intervalului de spitalizare
Motiv: Cel puţin una dintre următoarele date este eronată: data internării, data externării, data intervenţiei chirurgicale principale.
4.A04 Cazuri decedate, pentru care nu există concordanţă între tipul externării şi starea la externare
Motiv: Pentru cazurile decedate, informaţia privind decesul este cuprinsă atât în rubrica "Tip externare", cât şi în rubrica "Stare la externare". În situaţia în care cele două informaţii nu concordă, este vorba de o eroare în cel puţin una dintre rubrici.
5.A05 Cazuri cu vârsta negativă
Motiv: Cel puţin una dintre următoarele date este eronată: data naşterii, data internării.
6.A06 Cazuri cu durata de spitalizare negativă
Motiv: Cel puţin una dintre următoarele date este eronată: data internării, data externării.
7.A07 Cazuri concomitente
Motiv: Aceste cazuri reprezintă episoade de spitalizare pentru acelaşi pacient, care se suprapun în timp.
8.A08 Cazuri neclasificabile
Motiv: Aceste cazuri au erori pe datele care influenţează clasificarea lor.
9.A09 Cazuri pentru care nu s-au înregistrat complet datele privind tipul de asigurare CNAS a pacientului
Explicaţii: Sunt invalidate cazurile în care statutul de asigurat al pacientului - asigurat CNAS, asigurat CNAS şi asigurare voluntară - impune completarea tipului de asigurare. De asemenea, sunt invalidate cazurile în care nu a fost completată informaţia privind casa de asigurări de sănătate, deşi tipul de asigurare - "Obligatorie CAS" - o impune.
Motiv: Informaţia privind tipul asigurării de sănătate a pacientului este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient, a cărui raportare este obligatorie.
10.A11 Cazurile internate la cerere, inclusiv pentru serviciile solicitate în vederea expertizei capacităţii de muncă, a încadrării şi reevaluării gradului de handicap
Motiv: Conform legislaţiei în vigoare, serviciile spitaliceşti efectuate la cerere, precum şi serviciile solicitate în vederea expertizei capacităţii de muncă, a încadrării şi reevaluării gradului de handicap nu sunt suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate.
11.A12 Cazurile care nu îndeplinesc condiţiile finanţării din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate din punctul de vedere al asigurării de sănătate şi al criteriului de internare
Motiv: Serviciile spitaliceşti suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate furnizate pacienţilor neasiguraţi, pacienţilor titulari de card european valabil, pacienţilor beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, precum şi pacienţilor din statele cu care România a încheiat acorduri internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii sunt cele prevăzute la cap. II şi III din anexa 22 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2014 a Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015, cu modificările şi completările ulterioare.
12.A13 Cazuri pentru care nu s-a înregistrat criteriul de internare a pacientului
Explicaţii: Se aplică tuturor asiguraţilor CNAS (cu sau fără asigurare voluntară).
Motiv: Conform reglementărilor în vigoare, informaţia privind criteriul de internare a pacientului este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient, a cărui raportare este obligatorie.
13.A14 Cazuri de transplant de organe şi ţesuturi, prevăzute în Hotărârea Guvernului nr. 124/2013 privind aprobarea programelor naţionale de sănătate pentru anii 2013 şi 2014, cu modificările şi completările ulterioare.
Motiv: Conform legislaţiei în vigoare, transplanturile sunt finanţate de către Ministerul Sănătăţii, cu excepţia grefelor de piele şi a serviciilor medicale aferente stării posttransplant. De asemenea, nu sunt finanţate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate procedurile de prelevare de organe de la donatori decedaţi.
14.A15 Cazuri pentru care nu s-au înregistrat corespunzător informaţiile cu privire la intervenţia chirurgicală principală
Excepţii: Cazurile fără intervenţie chirurgicală principală.
Motiv: Conform reglementărilor în vigoare, informaţiile privind intervenţia chirurgicală principală - data, ora de început şi de sfârşit a intervenţiei chirurgicale principale şi codul de parafă al medicului operator - sunt incluse în setul minim de date la nivel de pacient, a cărui raportare este obligatorie.
15.A16 Cazuri pentru care nu s-au înregistrat complet datele despre cetăţenia pacientului
Explicaţii: Se aplică exclusiv cazurilor cu cetăţenie străină sau dublă (română şi străină), pentru care nu s-a înregistrat şi ţara.
Motiv: Informaţia privind cetăţenia pacientului este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient, a cărui raportare este obligatorie.
16.B01 Cazuri cu vârsta peste 124 de ani
Motiv: În cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare în cel puţin una dintre următoarele rubrici: data naşterii, data internării.
17.B02 Cazuri cu durata de spitalizare peste 365 de zile
Motiv: În cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare în cel puţin una dintre următoarele rubrici: data internării, data externării.
18.B03 Pacienţii pentru care nu a fost înregistrat codul numeric personal (CNP)
Excepţii: Fac excepţie de la această regulă cazurile de nou-născuţi (cu vârsta între 0 şi 28 de zile) şi cazurile de cetăţeni străini.
Motiv: Conform prevederilor legale, furnizorii de servicii medicale trebuie să înregistreze codul numeric personal al asiguraţilor.
19.B04 Transferuri intraspitaliceşti şi reinternări în aceeaşi zi sau la un interval de o zi în acelaşi tip de îngrijiri
Motiv: Aceste cazuri sunt considerate ca un episod de spitalizare unic.
Excepţii: Fac excepţie cazurile care sunt transferate/reinternate în acelaşi spital, dar între/în secţii cu tip de îngrijiri diferit (din secţii cu îngrijiri de tip acut în secţii cu îngrijiri de tip cronic/de recuperare sau invers).
Explicaţii: Specificarea secţiilor unde se întocmesc FOCG pentru îngrijiri de tip cronic, reglementată de Ordinul ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006, cu modificările şi completările ulterioare.
20.B05 Cazuri pentru care niciuna dintre intervenţiile chirurgicale efectuate nu este în concordanţă cu diagnosticul principal
Motiv: În cele mai multe situaţii de acest fel, cel puţin una dintre următoarele informaţii este eronată: diagnosticul principal, procedurile efectuate.
21.B06 Cazuri cu diagnostic principal inacceptabil
Motiv: Diagnosticul principal contravine regulilor de codificare.
Algoritm: Se invalidează cazurile clasificate în DRG 93020 (Diagnostice principale inacceptabile).
22.B07 Cazuri cu diagnostic neonatal neconcordant cu vârsta/greutatea
Motiv: Diagnosticul principal contravine regulilor de codificare.
Algoritm: Se invalidează cazurile clasificate în DRG 93030 (Diagnostice neonatale neconcordante cu vârsta/greutatea).
23.B08 Cazuri internate şi externate în aceeaşi zi
Motiv: În cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare de înregistrare a datei de internare şi/sau de externare ori de un caz cu posibilitate de rezolvare în spitalizare de zi.
Excepţii: De la această regulă fac excepţie cazurile decedate şi cazurile care sunt clasificate în grupurile de diagnostice specifice spitalizării de zi.
24.B09 Cazuri clasificate în DRG A1040 (traheostomie sau ventilaţie >95 ore), datorită procedurii G05005 Suport ventilator continuu mai mult de 96 ore, pentru care durata totală de spitalizare este mai mică de 96 de ore.
Motiv: În cele mai multe situaţii de acest fel este vorba de o eroare de înregistrare a datei şi orei de internare şi/sau de externare sau de o eroare în alegerea procedurii.
25.B10 Cazuri cu diagnostic principal de tipul agent infecţios (B95_-B97_)
Motiv: Conform listei tabelare a diagnosticelor, aceste coduri sunt utilizate ca diagnostice secundare, pentru precizare, drept coduri adiţionale pentru un alt diagnostic principal.
26.B11 Cazuri cu diagnostic principal de tipul sechelă de AVC (I69_)
Motiv: Conform standardelor de codificare, aceste coduri sunt utilizate ca diagnostice secundare, pentru diagnostice principale ce definesc concret tipul de sechelă a AVC.
27.B12 Cazuri clasificate în DRG A2021 şi A2022, care au avut o intervenţie chirurgicală asociată cu o procedură de anestezie generală împreună cu o procedură de intubaţie.
Motiv: Conform standardelor de codificare, anestezia generală include şi procedura de intubaţie.
28.B13 Cazuri cu diagnostic principal de deshidratare şi unul din diagnosticele secundare de tipul gastroenterită.
Motiv: Conform standardelor de codificare, gastroenterita ar trebui codificată întotdeauna ca diagnostic principal, înaintea celui de deshidratare. Rehidratarea, care se efectuează oricum pentru tratamentul acestui tip de afecţiuni, nu permite alocarea codului de deshidratare, acesta din urmă codificându-se numai când există documentare clinică şi este menţionat în mod expres de medicul curant.
29.B14 Cazuri aferente nou-născuţilor sau copiilor cu vârsta sub un an, pentru care codurile de diagnostic de tipul P07.1_ şi P07.2_ alocate nu corespund cu greutatea la internare înregistrată.
Motiv: Cel puţin una dintre informaţiile privind greutatea la internare sau diagnosticul este înregistrată eronat.
30.B15 Cazuri care au un diagnostic (principal sau secundar) de tipul neoplasm secundar, fără a avea codificat şi neoplasmul primar.
Motiv: Conform standardelor de codificare, în momentul în care se codifică un neoplasm secundar este obligatorie şi codificarea celui primar. În cazul în care neoplasmul primar nu a fost identificat, se va utiliza codul C80.
31.B16 Cazuri aferente corecţiilor estetice efectuate persoanelor cu vârsta peste 18 ani
Motiv: Aceste servicii nu sunt decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, conform art. 19 din Hotărârea Guvernului nr. 400/2014.
32.B17 Cazuri aferente serviciilor de fertilizare in vitro
Motiv: Aceste servicii nu sunt decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, conform art. 19 din Hotărârea Guvernului nr. 400/2014.
33.B18 Cazuri cu conflict între sexul pacientului şi diagnosticele sau procedurile înregistrate
Motiv: Aceste cazuri conţin erori la nivelul datelor înregistrate, fie în ceea ce priveşte sexul pacientului, fie diagnosticele şi procedurile codificate.
Excepţii: de la această regulă fac excepţie diagnosticele şi procedurile legate de patologia sânului asociate sexului masculin.
34.B19 Cazuri pentru care s-a codificat procedura H16101 în absenţa oricărei altei intervenţii chirurgicale.
Motiv: Denumirea acestei proceduri "Controlul hemostazei, postintervenţie chirurgicală, neclasificată în altă parte" sugerează faptul că a existat o intervenţie chirurgicală anterior. În situaţia în care intervenţia chirurgicală a avut loc în alt episod de spitalizare şi niciunul din codurile prevăzute la Standardul de codificare "Reintervenţia" nu poate fi aplicat, cazul se poate revalida prin intermediul Comisiei de analiză.
35.B20 Cazuri cu diagnostic secundar R13 Disfagia
Motiv: Codul R13 face parte din categoria semne/simptome şi nu ar trebui utilizat decât atunci când nu se poate stabili un diagnostic mai precis, la cazurile îndrumate spre altă unitate sanitară pentru investigaţii suplimentare sau care reprezintă probleme importante de îngrijire prin ele însele.
Excepţii: De la această regulă fac excepţie cazurile pentru care există codificat un diagnostic principal sau secundar de tipul I60-I64 (boli cerebrovasculare), deoarece standardele de codificare prevăd condiţii speciale în care R13 Disfagia poate fi alocat pentru a marca severitatea unui atac vascular cerebral.
ANEXA nr. 2: REGULI DE VALIDARE a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare de zi
Sunt invalidate următoarele cazuri:
1.C01 Cazuri/Servicii ale căror date încalcă specificaţiile tehnice ale setului minim de date la nivel de pacient
Explicaţii: această regulă include şi cazurile care încalcă criteriul "număr unic de foaie pe spital şi an", numărul unic de foaie pe spital şi an face parte din specificaţiile setului minim de date la nivel de pacient, conform Ordinului ministrului sănătăţii publice şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.782/576/2006 privind înregistrarea şi raportarea statistică a pacienţilor care primesc servicii medicale în regim de spitalizare continuă şi spitalizare de zi, cu modificările şi completările ulterioare.
Motiv: Aceste cazuri nu pot fi colectate în baza de date naţională din cauza existenţei unor erori (de exemplu, lipsa unor date obligatorii sau neconcordanţă cu nomenclatoarele în vigoare)
2.C02 Cazuri/Servicii raportate din structuri în care nu se întocmeşte fişa de spitalizare de zi (de exemplu, cazurile care sunt raportate pe secţiile ATI, secţii paraclinice etc.), cu excepţia camerelor de gardă şi UPU/CPU.
Motiv: Conform reglementărilor în vigoare, foaia de spitalizare de zi se întocmeşte doar pentru pacienţii din structurile autorizate/avizate în acest sens, din secţii medicale sau chirurgicale (cu excepţia secţiilor ATI), iar pentru pacienţii din camerele de gardă, UPU/CPU se întocmeşte fişă conform modelului prevăzut în Ordinul ministrului sănătăţii publice nr. 1.706/2007 privind conducerea şi organizarea unităţilor şi compartimentelor de primire a urgenţelor, cu modificările şi completările ulterioare.
3.C03 Cazuri/Servicii cu data vizitei în afara intervalului pentru care se întocmeşte fişa de spitalizare de zi.
Motiv: Cel puţin una dintre următoarele date este eronată: data deschiderii fişei, data închiderii fişei, data vizite].
Algoritm: În cazul fişelor de spitalizare de zi care necesită închiderea în vederea raportării, conform legislaţiei în vigoare, în situaţia în care data vizitei este în afara intervalului dintre data deschiderii şi data închiderii fişei, se invalidează fişa de spitalizare de zi. În cazul vizitelor care pot fi raportate, conform legislaţiei în vigoare, fără a fi necesară închiderea fişei, dacă data vizitei este în afara intervalului dintre data deschiderii şi data închiderii fişei (sau informaţiile similare acestora, pentru fişele de UPU/CPU/camerele de gardă), se invalidează vizita respectivă.
4.C04 Cazuri/Servicii cu vârsta pacientului negativă
Motiv: Cel puţin una dintre următoarele date este eronată: data naşterii, data deschiderii fişei.
5.C05 Cazuri/Servicii pentru care durata unei vizite este mai mare de 12 ore
Motiv: Conform reglementărilor în vigoare, spitalizarea de zi necesită supraveghere medicală maximum 12 ore/vizită.
6.C06 Cazuri/Servicii cu durata de spitalizare negativă
Motiv: Cel puţin una dintre următoarele date este eronată: data deschiderii fişei, data închiderii fişei.
7.C07 Fişe de spitalizare de zi pentru acelaşi serviciu/tip de caz, în acelaşi spital, care se suprapun în timp
Motiv: Într-un spital nu se pot întocmi concomitent pentru un pacient fişe de spitalizare de zi pentru acelaşi serviciu/tip de caz. Concomitenţa pentru spitalizarea de zi conform listelor B.1, B.2 şi B.3.2 din anexa 22 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2014 a Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015, cu modificările şi completările ulterioare, se aplică la nivel de interval între data deschiderii fişei şi data închiderii fişei. Concomitenţa pentru spitalizarea de zi conform listei B.3.1 din anexa 22 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014, cu modificările şi completările ulterioare, se aplică la nivel de vizită.
8.C08 Cazuri/Servicii pentru care nu s-au înregistrat complet datele privind tipul de asigurare CNAS al pacientului, cu excepţia celor provenite din camerele de gardă şi UPU/CPU
Explicaţii: Sunt invalidate cazurile în care statutul de asigurat al pacientului - Asigurat CNAS, Asigurat CNAS şi voluntară - impune completarea tipului de asigurare. De asemenea sunt invalidate cazurile în care nu a fost completată informaţia privind casa de asigurări, deşi tipul de asigurare - Obligatorie CAS - o impune.
Motiv: Informaţia privind asigurarea de sănătate a pacientului este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient a cărui raportare este obligatorie. Cazurile provenite din camerele de gardă şi UPU/CPU sunt exceptate deoarece setul minim de date nu include aceste informaţii.
9.C09 Cazuri/Servicii care nu îndeplinesc condiţiile finanţării din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate din punct de vedere al asigurării de sănătate, cu excepţia celor provenite din camerele de gardă, UPU/CPU
Motiv: Conform legislaţiei în vigoare, serviciile spitaliceşti furnizate pacienţilor neasiguraţi, pacienţilor titulari de card european valabil, pacienţilor beneficiari ai formularelor/documentelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European şi al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, precum şi pacienţilor din statele cu care România a încheiat acorduri internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii sunt suportate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate, numai în cazul urgenţelor medico-chirurgicale, bolilor cu potenţial endemoepidemic şi naşterii.
10.C10 Cazuri rezolvate pentru care nu s-au înregistrat corespunzător informaţiile cu privire la tipul afecţiunii/diagnosticului, respectiv la procedura chirurgicală/procedura asociată
Excepţii: fişele de tip serviciu întocmite pentru serviciile medicale prevăzute în lista B.3 din anexa 22 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014, cu modificările şi completările ulterioare, precum şi fişele de tip caz rezolvat chirurgical pentru care tipul de caz rezolvat este "Chiuretaj cu biopsia de col uterin şi/sau endometru"
Motiv: Conform reglementărilor în vigoare, cazurile rezolvate de tip medical (M) trebuie să aibă un diagnostic din lista B.1 din anexa 22 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014, cu modificările şi completările ulterioare, iar cazurile rezolvate de tip chirurgical (C) trebuie să aibă o procedură din lista B.2 din anexa 22 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014, cu modificările şi completările ulterioare.
Algoritm: Se invalidează cazurile de tip M care nu au specificat tipul afecţiunii medicale din lista B.1, respectiv pentru care nu există niciun diagnostic din lista B.1 raportat pentru fişa respectivă. Se invalidează cazurile de tip C care nu au specificat tipul caz rezolvat intervenţii chirurgicale din lista B.2, respectiv pentru care nu există nicio procedură din lista B.2 raportată pentru fişa respectivă.
11.C11 Servicii pentru care nu s-au înregistrat corespunzător informaţiile cu privire la tipul acestora
Excepţii: fişele de tip caz rezolvat întocmite pentru serviciile medicale prevăzute în listele B.1 şi B.2 din anexa 22 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014, cu modificările şi completările ulterioare
Motiv: Conform reglementarilor în vigoare, pentru fişele de spitalizare de zi de tip serviciu (S), tipul acestuia trebuie să fie inclus în lista B.3.1/B.3.2 din anexa 22 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014, cu modificările şi completările ulterioare.
12.C12 Cazuri/Servicii pentru care nu s-au înregistrat complet datele despre cetăţenia pacientului, cu excepţia celor provenite din camerele de gardă şi UPU/CPU
Explicaţii: Se aplică exclusiv cazurilor cu cetăţenie străină sau dublă (română şi străină) pentru care nu s-a înregistrat şi ţara.
Motiv: Informaţia privind cetăţenia pacientului este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient a cărui raportare este obligatorie. Cazurile provenite din camerele de gardă şi UPU/CPU sunt exceptate deoarece setul minim de date nu include aceste informaţii.
13.C13 Cazuri rezolvate (medicale sau chirurgicale) pentru care nu s-a înregistrat tipul de finanţare
Motiv: Informaţia privind tipul de finanţare este inclusă în setul minim de date la nivel de pacient a cărui raportare este obligatorie.
14.C14 Cazuri rezolvate/Servicii pentru care data deschiderii fişei de spitalizare de zi este aceeaşi cu data internării corespunzătoare unei foi de observaţie clinică generală pentru spitalizare continuă pentru acelaşi pacient în cadrul aceluiaşi spital
Motiv: Conform art. 90 alin. (3) din anexa nr. 2 la Hotărârea Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015, cheltuielile ocazionate de activităţile desfăşurate în camerele de gardă şi în structurile de urgenţă din cadrul spitalelor pentru care finanţarea nu se face din bugetul Ministerului Sănătăţii, pentru cazurile care sunt internate prin spitalizare continuă, sunt cuprinse în structura tarifului pe caz rezolvat/tarifului mediu pe caz rezolvat. Cazurile pentru care se acordă servicii medicale în aceste structuri din cadrul spitalelor sunt considerate cazuri rezolvate în regim de spitalizare de zi numai pentru cazurile neinternate prin spitalizare continuă.
Conform art. 5 alin. (4) din anexa 23 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014, cu modificările şi completările ulterioare, cheltuielile ocazionate de serviciile medicale acordate în regim de spitalizare de zi în structurile organizate în cadrul unei unităţi sanitare cu paturi sunt cuprinse în structura tarifului pe caz rezolvat (DRG)/tarifului mediu pe caz rezolvat (nonDRG) aferent spitalizării continue, în situaţiile în care cazurile sunt internate în aceeaşi unitate sanitară prin spitalizare continuă şi în aceeaşi zi în care asiguratul a beneficiat de servicii medicale în regim de spitalizare de zi. Serviciile medicale acordate în regim de spitalizare de zi decontate prin tarif pe caz rezolvat/serviciu medical sunt considerate cazuri/servicii acordate în regim de spitalizare de zi numai pentru cazurile neinternate prin spitalizare continuă.
15.C15 Cazuri rezolvate/Servicii raportate pentru perioada în care există deschisă o foaie de spitalizare continuă pentru acelaşi pacient în cadrul aceluiaşi spital
Algoritm: Conform legislaţiei în vigoare se invalidează fişele de spitalizare de zi care trebuie închise în vederea raportării şi pentru care există o perioadă cuprinsă între data deschiderii şi data închiderii fişei (sau a informaţiilor similare acestora, pentru fişele de UPU/CPU/camerele de gardă), în care pacientul respectiv a avut deschisă şi o altă foaie de observaţie clinică generală de spitalizare continuă în acelaşi spital; în mod asemănător se invalidează vizitele raportate conform legislaţiei în vigoare (fără ca fişa să fie închisă) şi pentru care există o perioadă cuprinsă între data de început şi data de sfârşit de vizită, în care pacientul respectiv a avut deschisă şi o altă foaie de observaţie clinică generală de spitalizare continuă în acelaşi spital.
16.C16 Fişe de tip serviciu raportate din camerele de gardă şi din structurile de urgenţă UPU/CPU, cu criteriul de internare altul decât "urgenţă"
Motiv: Conform legislaţiei în vigoare, în camerele de gardă şi în structurile de urgenţă UPU/CPU criteriul de internare este urgenţa.
17.C17 Fişe de tip serviciu raportate din camerele de gardă şi din structurile de urgenţă din cadrul spitalelor pentru care finanţarea se face din bugetul Ministerului Sănătăţii
Motiv: În conformitate cu Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014, cu modificările şi completările ulterioare, serviciile furnizate în camerele de gardă şi în structurile de urgenţă din cadrul spitalelor pentru care finanţarea se face din bugetul Ministerului Sănătăţii nu se decontează din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate.
ANEXA nr. 3: METODOLOGIE de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicită revalidarea
CAPITOLUL I:
Evaluarea cazurilor invalidate de către Şcoala Naţională de Sănătate Publică, Management şi Perfecţionare în Domeniul Sanitar Bucureşti (SNSPMPDSB) pentru care se solicită revalidarea, precum şi a cazurilor pentru care casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti şi Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale şi Autorităţii Judecătoreşti, denumite în continuare case de asigurări de sănătate, au constatat nereguli privind corectitudinea datelor înregistrate se realizează în cadrul unei comisii de analiză. Comisia de analiză este formată din reprezentanţi ai casei de asigurări de sănătate şi reprezentanţi ai spitalului, cu excepţia medicului curant al cazului respectiv. Membrii comisiei de analiză vor fi desemnaţi în scris de către cele două instituţii.
Spitalul este obligat să pună în aplicare deciziile comisiei de analiză.
CAPITOLUL II:
SECŢIUNEA 1: Descrierea generală a procesului
Înregistrările electronice transmise de spitale către SNSPMPDSB sunt supuse procesului de validare în conformitate cu regulile de validare a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuă şi de zi prevăzute în anexa nr. 1 şi anexa nr. 2 la ordin. Înregistrările sunt returnate spitalelor, împreună cu rezultatul validării (validat sau invalidat).
Pentru cazurile invalidate se specifică şi motivul invalidării. Pentru cazurile invalidate spitalele vor revedea datele care au determinat invalidarea şi vor putea revalida cazurile respective prin retransmiterea lor către SNSPMPDSB, după ce le corectează şi/sau cer aviz de revalidare din partea comisiei de analiză.
Avizul de revalidare se poate obţine numai după evaluarea cazurilor respective de către comisia de analiză.
În situaţia în care comisia de analiză constată raportarea eronată, codificarea necorespunzătoare sau neconcordanţa dintre foaia de observaţie clinică generală (FOCG) şi înregistrarea electronică, va dispune efectuarea corecturilor necesare şi retransmiterea cazurilor către SNSPMPDSB.
Retransmiterea cazurilor pentru revalidare se face doar cu ocazia regularizărilor trimestriale.
Trimestrial, SNSPMPDSB va informa casele de asigurări de sănătate cu privire la cazurile revalidate, prin aviz de revalidare, precizând pentru fiecare caz următoarele: numărul FOCG, data internării, data externării, secţia. Pe baza acestor informări, casele de asigurări de sănătate au obligaţia de a verifica dacă datele puse la dispoziţie de SNSPMPDSB coincid cu informaţiile din deciziile de validare ale comisiei de analiză. În cazul constatării unor neconcordanţe între cele două documente, casele de asigurări de sănătate vor anunţa spitalul pentru ca acesta din urmă să modifice înregistrările respective în conformitate cu deciziile comisiei de analiză.
Nerespectarea reglementărilor privind datele clinice la nivel de pacient (neconcordanţa dintre datele colectate electronic şi datele din FOCG/FSZ, neconcordanţa dintre datele înscrise în FOCG/FSZ şi serviciile efectuate în realitate, codificări care nu respectă reglementările în vigoare şi orice alte situaţii de acest fel), constatată în urma controalelor efectuate la spital de către casele de asigurări de sănătate, poate fi contestată de spital şi se soluţionează prin intermediul comisiei de analiză, convocată la iniţiativa spitalului.
SECŢIUNEA 2: Aspecte tehnice
SUBSECŢIUNEA 1: 2.1. Clasificarea regulilor de validare
Regulile de validare sunt clasificate în două categorii, în funcţie de posibilitatea supunerii datelor respective spre evaluare comisiei de analiză:
- prima categorie: grupa A şi grupa C - reguli pentru care datele respective nu pot fi supuse evaluării;
- a doua categorie: grupa B - reguli pentru care datele respective pot fi supuse evaluării.
De exemplu:
- un caz cu vârsta negativă va fi invalidat pe regula A05, dar datele care au determinat invalidarea (data naşterii şi data internării) nu pot fi supuse evaluării de către comisia de analiză, ci trebuie verificate şi corectate de spital;
- un caz pentru care nu a fost înregistrat CNP va fi invalidat pe regula B03, dar cauza invalidării (lipsa CNP) poate fi supusă evaluării de către comisia de analiză şi, în situaţia în care spitalul prezintă o justificare pertinentă pentru lipsa acestuia, comisia de analiză poate aviza cazul pe regula respectivă;
- un caz invalidat pe regula B12 poate fi supus evaluării de către comisia de analiză şi, în situaţia în care se constată că procedura de intubaţie s-a realizat anterior sau ulterior intervenţiei chirurgicale (nu este asociată anesteziei generale), pentru alte complicaţii ale cazului, comisia de analiză poate aviza cazul pe regula respectivă;
- un caz cu vârsta negativă va fi invalidat pe regula C04, dar datele care au determinat invalidarea (data naşterii şi data deschiderii fişei) nu pot fi supuse evaluării de către comisia de analiză, ci ele trebuie verificate şi corectate de spital.
OBSERVAŢIE:
Avizul de revalidare se referă la caz, şi nu la regulile de validare, ceea ce înseamnă că avizul de revalidare nu se poate da decât atunci când cazul este avizat pe toate regulile de tip B. Concret, dacă un caz este invalidat pe mai multe reguli de tip B, iar pe cel puţin una dintre aceste reguli cazul nu primeşte un aviz favorabil, acesta nu va fi avizat pentru revalidare şi, implicit, el nu va mai fi retransmis către SNSPMPDSB.
SUBSECŢIUNEA 2: 2.2. Proceduri
Spitalul poate acţiona după cum urmează:
a)Pentru cazurile invalidate la SNSPMPDSB
Intervenţia spitalului asupra datelor cazurilor invalidate trebuie să ţină cont de următoarele reguli:
- datele care vor fi corectate sunt cele care au încălcat regulile din grupa A sau din grupa C; în situaţia particulară a serviciilor cuprinse în lista B.3.1 din anexa 22 la Ordinul ministrului sănătăţii şi al preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 619/360/2014 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare în anul 2014 a Hotărârii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii şi a Contractului-cadru care reglementează condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2014-2015, cu modificările şi completările ulterioare, invalidarea pe reguli de tip C se referă la vizitele respective, şi nu la întreaga fişă de spitalizare de zi;
- datele pentru care se poate cere avizul casei de asigurări de sănătate în vederea revalidării sunt cele care au încălcat regulile din grupa B. Cererea avizului de revalidare presupune ca datele respective să nu fie modificate.
Deoarece un caz invalidat poate avea date incorecte care trebuie corectate şi/sau date corecte pentru care se va cere avizul de revalidare, înseamnă că există 3 situaţii:
1.Cazul invalidat are exclusiv date incorecte.
În această situaţie se corectează datele respective şi se retransmite cazul cu corecturile efectuate la SNSPMPDSB.
2.Cazul invalidat are exclusiv date corecte.
În această situaţie nu se fac niciun fel de modificări şi se cere avizul de revalidare.
Dacă avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite la SNSPMPDSB.
Dacă avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de validare" la SNSPMPDSB.
3.Cazul invalidat are atât date incorecte, cât şi date corecte.
În această situaţie se corectează datele incorecte şi se cere avizul de revalidare pentru datele corecte (fără a se face niciun fel de modificări pe acestea).
Dacă avizul este nefavorabil, cazul nu se va mai retransmite la SNSPMPDSB.
Dacă avizul este favorabil, cazul se va retransmite ca "Cerere de validare" la SNSPMPDSB.
OBSERVAŢII:
- Retransmiterea unui caz cu modificări efectuate nu asigură validarea lui decât dacă modificările au corectat eroarea. De exemplu, dacă se înlocuieşte un cod de diagnostic eronat cu alt cod de diagnostic tot eronat, cazul va fi din nou invalidat.
- Retransmiterea unui caz cu date corectate nu asigură validarea lui decât pe regulile corespunzătoare acelor date. De exemplu, dacă pentru un caz invalidat pe regulile A03 şi A05 se corectează eroarea referitoare la data intervenţiei chirurgicale principale, dar nu şi eroarea referitoare la vârstă (sau invers), cazul va fi din nou invalidat.
- "Cererea de validare" are efect doar pe regulile din grupa B. Dacă invalidarea cazului s-a produs şi pe alte reguli, retransmiterea ca "Cerere de validare" fără corectarea celorlalte cauze de invalidare se va solda tot cu invalidarea cazului.
b)Pentru cazurile invalidate la solicitarea casei de asigurări de sănătate
În situaţia în care în urma evaluării cazurilor respective de către casa de asigurări de sănătate/comisia de analiză se decide modificarea/anularea acestora, spitalul le va retransmite la SNSPMPDSB astfel: cazurile care trebuie anulate se vor transmite ca "Anulat", iar cazurile care trebuie modificate se vor retransmite ca "Anulat şi retransmis".
Spitalele trebuie să transmită înregistrările electronice modificate ale acestor cazuri la SNSPMPDSB cu ocazia următoarei regularizări trimestriale pentru anul în curs. Pentru cazurile aferente anului precedent, spitalele trebuie să transmită înregistrările electronice modificate ale acestor cazuri la SNSPMPDSB, la termenele prevăzute în ordin.
SNSPMPDSB va genera către spital şi casa de asigurări de sănătate un raport cu clasificarea grupelor de diagnostic a acestor cazuri.
SECŢIUNEA 3: Obţinerea avizului de revalidare prin comisia de analiză a cazurilor invalidate la SNSPMPDSB
Primul pas în obţinerea avizului de revalidare îl constituie sesizarea de către spital a medicului-şef din cadrul caselor de asigurări de sănătate, pe baza modelului prezentat mai jos:
Spitalul ...........................
Către: medicul-şef al Casei de Asigurări de Sănătate ..................
Lista cazurilor invalidate pentru care se solicită revalidarea prin comisia de analiză, conform Ordinului preşedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 463/2014 privind aprobarea Regulilor de validare a cazurilor spitalizate în regim de spitalizare continuă şi de zi, precum şi a Metodologiei de evaluare a cazurilor invalidate pentru care se solicită revalidarea.
Nr. crt. ...........
Codul spitalului ..............
- Secţia ..................
Nr. foii de observaţie clinică generală (FOCG) .............
Data externării pacientului ..................
Reguli pentru care se solicită validarea*) ............
*) Se va nota în câte un rând separat fiecare regulă pentru care se solicită revalidarea.
Motivul pentru care se solicită validarea ....................
Data ..............
Director general,
...................
(semnătura şi ştampila)
Medicul-şef din cadrul casei de asigurări de sănătate are obligaţia de a organiza o întâlnire a comisiei de analiză în termen de maximum 10 zile de la primirea înştiinţării de la spital. Modalitatea practică de evaluare a cazurilor externate este decisă de comisia de analiză şi va consta, după caz, în:
- evaluarea dosarelor medicale originale, prin vizitarea spitalelor vizate;
- evaluarea cazurilor pe baza dosarelor trimise de spitale (copie de pe dosarul medical al pacienţilor invalidaţi).
Informaţiile urmărite în evaluare de către comisia de analiză includ:
- motivul internării;
- diagnosticele principale şi secundare, acordându-se atenţie relaţiei dintre acestea atât din punct de vedere medical, cât şi din punctul de vedere al cronologiei acestora;
- secţia/secţiile în care a fost îngrijit şi din care a fost externat pacientul;
- motivul externării;
- intervenţiile chirurgicale - tipul acestora, eventualele complicaţii;
- alte informaţii pe care comisia de analiză le consideră utile.
Analiza fiecărui caz se încheie cu un raport scris al comisiei de analiză, în care sunt menţionate argumentele care au condus la avizarea sau neavizarea cazului, raport semnat de toţi membrii comisiei care au participat la evaluarea cazului respectiv. Raportul va fi elaborat în două exemplare, pentru spital şi, respectiv, pentru casa de asigurări de sănătate, şi va conţine în mod explicit decizia de avizare sau neavizare pentru revalidare a fiecărui caz.
Publicat în Monitorul Oficial cu numărul 488 din data de 1 iulie 2014