Document embed

ORDIN nr. 1672 din 19 iunie 2014 pentru modificarea unor formulare privind administrarea impozitului pe venit şi contribuţiilor sociale

În temeiul prevederilor:

- art. 11 alin. (3) din Hotărârea Guvernului nr. 520/2013 privind organizarea şi funcţionarea Agenţiei Naţionale de Administrare Fiscală;

- art. 5 alin. (4), art. 82, 84, 90, 296²², 296²⁴, 296²⁵ şi 296²⁸ din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificările şi completările ulterioare;

- art. 228 alin. (2) şi (2¹) din Ordonanţa Guvernului nr. 92/2003 privind Codul de procedură fiscală, republicată, cu modificările şi completările ulterioare,

preşedintele Agenţiei Naţionale de Administrare Fiscală emite următorul ordin:

Art. I

Ordinul preşedintelui Agenţiei Naţionale de Administrare Fiscală nr. 52/2012 pentru aprobarea modelului şi conţinutului unor formulare prevăzute la titlul III din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 72 din 30 ianuarie 2012, cu modificările şi completările ulterioare, se modifică după cum urmează:

1.La anexa nr. 1, formularul 250 "Decizie de impunere anuală pentru veniturile realizate din România de persoanele fizice", cod 14.13.02.13/a, se modifică şi se înlocuieşte cu formularul prevăzut în anexa nr. 1.

2.La anexa nr. 1, formularul 251 "Decizie de impunere anuală pentru veniturile realizate din străinătate de persoanele fizice", cod 14.13.02.13/5a, se modifică şi se înlocuieşte cu formularul prevăzut în anexa nr. 2.

3.La anexa nr. 1, formularul 260 "Decizie de impunere privind plăţile anticipate cu titlu de impozit pe venit/contribuţii de asigurări sociale de sănătate, precum şi privind obligaţiile de plată cu titlu de contribuţii de asigurări sociale", cod 14.13.02.13/3a, se modifică şi se înlocuieşte cu formularul prevăzut în anexa nr. 3.

Art. II

Ordinul preşedintelui Agenţiei Naţionale de Administrare Fiscală nr. 938/2013 pentru aprobarea formularului 630 "Decizie de impunere anuală pentru stabilirea contribuţiei de asigurări sociale de sănătate", publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 485 din 2 august 2013, se modifică după cum urmează:

- La anexa nr. 1, formularul 630 "Decizie de impunere anuală pentru stabilirea contribuţiei de asigurări sociale de sănătate", cod 14.13.02.19, se modifică şi se înlocuieşte cu formularul prevăzut în anexa nr. 4.

Art. III

Ordinul preşedintelui Agenţiei Naţionale de Administrare Fiscală nr. 117/2014 pentru aprobarea formularului "Decizie de impunere privind plăţile anticipate cu titlu de contribuţii de asigurări sociale de sănătate pentru veniturile din cedarea folosinţei bunurilor", publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 103 din 11 februarie 2014, se modifică după cum urmează:

- La anexa nr. 1, formularul 650 "Decizie de impunere privind plăţile anticipate cu titlu de contribuţii de asigurări sociale de sănătate pentru veniturile din cedarea folosinţei bunurilor", cod 14.13.02.15/cfb, se modifică şi se înlocuieşte cu formularul prevăzut în anexa nr. 5.

Art. IV

Formularul prevăzut la art. II se utilizează pentru stabilirea obligaţiilor anuale de plată a contribuţiei de asigurări sociale de sănătate, precum şi pentru regularizarea sumelor datorate cu titlu de plăţi anticipate, începând cu anul fiscal 2013.

Art. V

Anexele nr. 1-5 fac parte integrantă din prezentul ordin.

Art. VI

Direcţia generală proceduri pentru administrarea veniturilor, Direcţia generală de reglementare a colectării creanţelor bugetare, Direcţia generală de tehnologia informaţiei din cadrul Agenţiei Naţionale de Administrare Fiscală, precum şi direcţiile generale regionale ale finanţelor publice vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin.

Art. VII

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

-****-

Preşedintele Agenţiei Naţionale de Administrare Fiscală,

Gelu-Ştefan Diaconu

ANEXA nr. 1:

Sigla DGRFP

Agenţia Naţională de Administrare Fiscală

Direcţia Generală Regională a Finanţelor Publice .....................

Unitatea fiscală .....................

250

Nr. înregistrare ...............

Data .................

DECIZIE DE IMPUNERE ANUALĂ pentru veniturile realizate din România de persoanele fizice

Anul |_|_|_|_|

Către:

Nume

Prenume

Domiciliul: Localitatea ............ Cod Poştal .... Stradă ................... Număr ........ Bloc ........ Scară ...... Ap. ...... Judeţ(sector) .................

Cod numeric personal/Număr de identificare fiscală: .................

În baza art. 84 din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal şi a Declaraţiei privind veniturile realizate din România pe anul ......, înregistrată sub nr. ...... din data ........., se stabileşte impozitul anual pe venit, după cum urmează:

I. Date privind activitatea desfăşurată
1. Categoria de venit
2. Determinarea venitului net
3. Forma de organizare
4. Obiectul principal de activitate
5. Cod CAEN
6. Sediul/Datele de identificare a bunului pentru care se cedează folosinţa
7. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/Închiriere/Arendare (nr./data)
8. Data începerii activităţii
9. Data încetării activităţii

II. Determinarea impozitului pe venitul/câştigul net anual impozabil datorat			(lei)
Denumire indicator		Decizie anterioară	Decizie curentă
1. Venit/Câştig net anual
2. Pierdere fiscală anuală/Pierdere netă anuală
3. Pierderi fiscale/nete reportate din anii precedenţi	3.1. compensate în anul de raportare
	3.2. de reportat
4. Venit/Câştig net anual impozabil (rd.1-rd.3.1)
5. Impozit pe venitul/câştigul net anual impozabil datorat
6. Suma de virat entităţii nonprofit/unităţii de cult
7. Cheltuieli admise cu bursa privată
8. Obligaţii privind plăţile anticipate
9. Diferenţe de impozit rezultate din regularizarea anuală	a. stabilite în plus (rd.5-rd.8-rd.7)*
	b. stabilite în minus (rd.8-rd.5+rd.7)
10. Diferenţe de impozit, conform art. 90 alin. (2) din Ordonanţa Guvernului nr. 92/2003, republicată, cu modificările şi completările ulterioare	a. constatate în plus
	b. constatate în minus

*) În situaţia în care suma rezultată este negativă, aceasta se preia la rândul 9b.

Administraţia finanţelor publice îşi rezervă dreptul de a modifica impozitul calculat în condiţiile declarării eronate a veniturilor, în perioada de prescripţie a impozitului pe venit.

Diferenţa stabilită/constatată în minus (rd.9b sau rd.10b), în sumă de ........... lei se compensează şi/sau se restituie, după caz, potrivit prevederilor legale în vigoare.

Diferenţa de impozit stabilită în plus (rd.9a) în sumă de .......... lei se plăteşte în termen de cel mult 60 de zile de la data comunicării prezentei.

Pentru impozitul neachitat până la termenul precizat mai sus, se vor calcula dobânzi şi penalităţi de întârziere.

Diferenţa de impozit constatată în plus (rd.10a) în sumă de .......... lei se plăteşte în funcţie de data comunicării prezentei astfel:

- dacă data comunicării este cuprinsă în intervalul 01-15 din lună, termenul de plată este până la data de 5 a lunii următoare;

- dacă data comunicării este cuprinsă în intervalul 16-31 din lună, termenul de plată este până la data de 20 a lunii următoare;

Împotriva măsurilor dispuse prin prezenta se poate face contestaţie, care se depune, în termen de 30 zile de la comunicare, la organul fiscal emitent.

Prezenta reprezintă titlu de creanţă şi constituie înştiinţare de plată, conform legii.

Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal ............

Cod 14.13.02.13/3a

Date necesare efectuării plăţii diferenţelor de impozit
Beneficiar
Cod de identificare fiscală beneficiar
Contul de venituri bugetare corespunzător obligaţiei de plată
Codul IBAN aferent contului de venituri bugetare
Explicaţii
Suma (lei)

Informaţii privind modalităţile de plată a impozitului pe venit:

Achitarea sumelor datorate bugetului de stat poate fi efectuată prin una dintre următoarele modalităţi:

- în numerar la unitatea Trezoreriei statului ...............;

- prin mandat poştal, la subunităţile poştale ale C.N. Poşta Română S.A.;

- prin virament, utilizând ordinul de plată, din contul propriu deschis la o instituţie de credit din România (bancă), inclusiv cel emis prin sisteme de plată electronică de tip "internet banking";

- prin virament, utilizând contul tranzitoriu deschis pe numele Ministerului Finanţelor Publice. Nomenclatorul conturilor de venituri bugetare în care pot fi achitate sume prin intermediul contului tranzitoriu de către persoanele fizice se regăseşte pe siteul Agenţiei Naţionale de Administrare Fiscală, www.anaf.ro.

Aprobat:

Funcţie ...............

Nume, prenume ..........

Data ...../...../...........

Verificat:

Funcţie ...............

Nume, prenume ..........

Data ...../...../...........

Întocmit:

Funcţie ...............

Nume, prenume ..........

Data ...../...../...........

Am primit un exemplar,

Semnătură contribuabil ................

Data ...../..../...... sau nr. şi data confirmării de primire ............

Informaţiile referitoare la plata/restituirea diferenţelor de impozit stabilite/constatate se vor personaliza în funcţie de situaţia concretă a contribuabilului.

ANEXA nr. 2:

Sigla DGRFP

Agenţia Naţională de Administrare Fiscală

Direcţia Generală Regională a Finanţelor Publice .....................

Unitatea fiscală .....................

251

Nr. înregistrare ...............

Data .................

DECIZIE DE IMPUNERE ANUALĂ pentru veniturile realizate din străinătate de persoanele fizice

Anul |_|_|_|_|

Către:

Nume

Prenume

Domiciliul: Localitatea ............ Cod Poştal .... Stradă ................... Număr ........ Bloc ........ Scară ...... Ap. ...... Judeţ(sector) .................

Cod numeric personal/Număr de identificare fiscală: .................

În baza art. 90 din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificările şi completările ulterioare, şi a Declaraţiei privind veniturile realizate din străinătate pe anul ......, înregistrată sub nr. ...... din data ........., se stabileşte impozitul anual pe venit, după cum urmează:

I. Date privind activitatea desfăşurată
1. Categoria de venit
2. Statul în care s-a realizat venitul
3. Data începerii activităţii
4. Data încetării activităţii

II. Determinarea impozitului pe venitul/câştigul net anual impozabil datorat			(lei)
Denumire indicator		Decizie anterioară	Decizie curentă
1. Venit/Câştig net anual
2. Pierdere anuală
3. Pierderi fiscale reportate din anii precedenţi	3.1. compensate în anul de raportare
	3.2. de reportat
4. Venit/Câştig net anual impozabil (rd.1-rd.3.1)
5. Impozit pe venit datorat în România
6. Impozit pe venit plătit în străinătate
7. Credit fiscal recunoscut
8. Diferenţă de impozit de plată (rd.5-rd.7)
9. Impozit pe veniturile din salarii, reţinut de angajatorul rezident în România, pentru activitatea desfăşurată în străinătate
10. Diferenţă de impozit din salarii de restituit (rd.9-rd.8)
11. Diferenţe de impozit, conform art. 90 alin. (2) din Ordonanţa Guvernului nr. 92/2003, republicată, cu modificările şi completările ulterioare	a. constatate în plus
	b. constatate în minus

Administraţia finanţelor publice îşi rezervă dreptul de a modifica impozitul calculat în condiţiile declarării eronate a veniturilor, în perioada de prescripţie a impozitului pe venit.

Diferenţa de impozit din salarii de restituit (rd.10) sau diferenţa de impozit constatată în minus (rd.11b) în sumă de .......... lei se compensează şi/sau se restituie, după caz, potrivit prevederilor legale în vigoare.

Diferenţa de impozit de plată (rd.8) în sumă de ........... lei se plăteşte în termen de cel mult 60 de zile de la data comunicării prezentei.

Pentru impozitul neachitat până la termenul precizat mai sus, se vor calcula dobânzi şi penalităţi de întârziere.

Diferenţa de impozit constatată în plus (rd.11a) în sumă de .......... lei se plăteşte în funcţie de data comunicării prezentei astfel:

- dacă data comunicării este cuprinsă în intervalul 01-15 din lună, termenul de plată este până la data de 5 a lunii următoare;

- dacă data comunicării este cuprinsă în intervalul 16-31 din lună, termenul de plată este până la data de 20 a lunii următoare.

Împotriva măsurilor dispuse prin prezenta se poate face contestaţie, care se depune, în termen de 30 zile de la comunicare, la organul fiscal emitent.

Prezenta reprezintă titlu de creanţă şi constituie înştiinţare de plată, conform legii.

Număr de operator de date cu caracter personal ............

Cod 14.13.02.13/5a

Date necesare efectuării plăţii diferenţelor de impozit
Beneficiar
Cod de identificare fiscală beneficiar
Contul de venituri bugetare corespunzător obligaţiei de plată
Codul IBAN aferent contului de venituri bugetare
Explicaţii
Suma (lei)

Informaţii privind modalităţile de plată a impozitului pe venit:

Achitarea sumelor datorate bugetului de stat poate fi efectuată prin una dintre următoarele modalităţi:

- în numerar la unitatea Trezoreriei statului ...............;

- prin mandat poştal, la subunităţile poştale ale C.N. Poşta Română S.A.;

Aprobat:

Funcţie ...............

Nume, prenume ..........

Data ...../...../...........

Verificat:

Funcţie ...............

Nume, prenume ..........

Data ...../...../...........

Întocmit:

Funcţie ...............

Nume, prenume ..........

Data ...../...../...........

Am primit un exemplar,

Semnătură contribuabil ................

Data ...../..../...... sau nr. şi data confirmării de primire ............

Informaţiile referitoare la plata/restituirea diferenţelor de impozit stabilite/constatate se vor personaliza în funcţie de situaţia concretă a contribuabilului.

ANEXA nr. 3:

Sigla DGRFP

Agenţia Naţională de Administrare Fiscală

Direcţia Generală Regională a Finanţelor Publice .....................

Unitatea fiscală .....................

260

Nr. înregistrare ...............

Data .................

DECIZIE DE IMPUNERE privind plăţile anticipate cu titlu de impozit pe venit/contribuţii de asigurări sociale de sănătate, precum şi privind obligaţiile de plată cu titlu de contribuţii de asigurări sociale

Anul |_|_|_|_|

Către:

Nume

Prenume

Domiciliul: Localitatea ............ Cod Poştal .... Stradă ................... Număr ........ Bloc ........ Scară ...... Ap. ...... Judeţ(sector) .................

Cod numeric personal/Număr de identificare fiscală: .................

În baza art. 82 şi art. 296²⁴ din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal şi a Declaraţiei privind venitul estimat/norma de venit/Declaraţiei privind veniturile realizate din România/Declaraţiei privind veniturile din activităţi agricole impuse pe bază de norme de venit pe anul ...... nr. ..... din data ......./Declaraţiei privind venitul asigurat la sistemul public de pensii nr. ..... din data ........, se stabilesc plăţile anticipate cu titlu de impozit pe venit/contribuţii de asigurări sociale de sănătate, precum şi obligaţiile de plată cu titlu de contribuţii de asigurări sociale, după cum urmează:

I. Date privind activitatea desfăşurată
1. Categoria de venit
2. Determinarea venitului net
3. Forma de organizare
4. Obiectul principal de activitate
5. Cod CAEN
6. Sediul/Datele de identificare a bunului pentru care se cedează folosinţa
7. Documentul de autorizare/Contractul de asociere/Închiriere (nr./data)
8. Data începerii activităţii
9. Data încetării activităţii
10. Data suspendări activităţii

II. Determinarea plăţilor anticipate cu titlu de impozit şi de contribuţii de asigurări sociale de sănătate		(lei)
Denumire indicator	Decizie anterioară	Decizie curentă
1. Venit brut estimat
2. Norma de venit*)
3. Cheltuieli deductibile
4. Venit net estimat (rd.1-rd.3)/Venit net determinat pe baza normelor de venit
5. Plăţi anticipate cu titlu de impozit
6. Total plăţi anticipate cu titlu de contribuţii de asigurări sociale de sănătate**)

*) Modul de stabilire a venitului net pe baza normelor de venit în cazul desfăşurării mai multor activităţi este prevăzut în Anexa nr. 1.

**) Baza lunară de calcul al contribuţiei de asigurări sociale de sănătate este prevăzut în Anexa nr. 2.

III. Repartizarea plăţilor anticipate cu titlu de impozit/contribuţii de asigurări sociale de sănătate, precum şi a obligaţiilor de plată cu titlu de contribuţii de asigurări sociale, pe termene de plată						(lei)
Termen de plată	Decizie anterioară			Decizie curentă
	Plăţi anticipate		Obligaţii de plată	Plăţi anticipate		Obligaţii de plată
	Impozit	CASS*)	CAS**)	Impozit	CASS	CAS




TOTAL

*) Contribuţia de asigurări sociale de sănătate.

**) Contribuţia de asigurări sociale. Baza lunară de calcul al contribuţiei de asigurări sociale este prevăzută în Anexa nr. 2.

Pentru obligaţiile de plată stabilite prin prezenta, neachitate până la termenele arătate mai sus, se vor calcula dobânzi şi penalităţi de întârziere. Împotriva măsurilor dispuse prin prezenta se poate face contestaţie, care se depune în termen de 30 zile de la comunicare, la organul fiscal emitent.

Prezenta reprezintă titlu de creanţă şi constituie înştiinţare de plată, conform legii.

Număr de operator de date cu caracter personal ............

Cod 14.13.02.13/3a

Date necesare efectuării plăţii obligaţiilor fiscale
Obligaţia de plată	Impozit	CASS	CAS
Beneficiar
Cod de identificare fiscală beneficiar
Contul de venituri bugetare corespunzător obligaţiei de plată
Codul IBAN aferent contului de venituri bugetare
Explicaţii
Suma (lei)

Informaţii privind modalităţile de plată a obligaţiilor fiscale:

Achitarea sumelor datorate bugetului de stat/bugetului Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate/bugetului asigurărilor sociale de stat poate fi efectuată prin una dintre următoarele modalităţi:

- în numerar la unitatea Trezoreriei statului ...............;

Impozitul şi contribuţiile aferente veniturilor din activităţi agricole, se pot achita în numerar şi la compartimentele de specialitate ale unităţii administrativ-teritoriale corespunzătoare localităţii în care îşi au domiciliul fiscal contribuabilii unde nu există o unitate teritorială a Agenţiei Naţionale de Administrare Fiscală, dacă între unitatea administrativ-teritorială şi Agenţia Naţională de Administrare Fiscală s-a încheiat un protocol în acest scop.

- prin mandat poştal, la subunităţile poştale ale C.N. Poşta Română S.A.;

Aprobat:

Funcţie ...............

Nume, prenume ..........

Data ...../...../...........

Verificat:

Funcţie ...............

Nume, prenume ..........

Data ...../...../...........

Întocmit:

Funcţie ...............

Nume, prenume ..........

Data ...../...../...........

Am primit un exemplar,

Semnătură contribuabil ................

Data ...../..../...... sau nr. şi data confirmării de primire ............

ANEXA nr. 4:

Sigla DGRFP

Agenţia Naţională de Administrare Fiscală

Direcţia Generală Regională a Finanţelor Publice .....................

Unitatea fiscală .....................

630

Nr. înregistrare ...............

Data .................

DECIZIE DE IMPUNERE ANUALĂ pentru stabilirea contribuţiei de asigurări sociale de sănătate

Anul |_|_|_|_|

Către:

Nume

Prenume

Domiciliul: Localitatea ............ Cod Poştal .... Stradă ................... Număr ........ Bloc ........ Scară ...... Ap. ...... Judeţ(sector) .................

Categoria de venit .................

Cod numeric personal/Număr de identificare fiscală: .................

În baza art. 296²², art. 296²⁵, art. 296²⁷ şi art. 296²⁸ din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal, se stabileşte obligaţia anuală de plată a contribuţiei de asigurări sociale de sănătate, după cum urmează:

I. Date privind natura veniturilor
Tip de venit:
Venituri prevăzute la capitolul II al titlului IX² din Codul fiscal	Bază de calcul	Venituri prevăzute la capitolul III al titlului IX² din Codul fiscal	Bază decalcul
1. Venituri din activităţi independente		5. Total, din care:
2. Venituri din drepturi de proprietate intelectuală, potrivit art. 296²¹ alin. (1) lit. e) şi f) din Codul fiscal		5.1 Venituri din cedarea folosinţei bunurilor
3. Venituri din activităţi agricole, silvicultură şi piscicultură		5.2 Venituri din investiţii
4. Venituri în regim de reţinere la sursă a impozitului pe venit, din activităţi de natura celor prevăzute la art. 52 alin. (1) lit. b)-d) şi din asocierile fără personalitate juridică prevăzute la art. 13 lit. e)		5.3 Venituri din premii şi câştiguri din jocuri de noroc
		5.4. Venituri din alte surse

II. Determinarea contribuţiei de asigurări sociale de sănătate			(lei)
Denumire indicator		Decizie anterioară	Decizie curentă
1. Total bază de calcul (Rd.I.1+Rd.I.2+Rd.I.3+Rd.I.4+Rd.I.5)
2. Total contribuţie datorată (conform anexei)
3. Obligaţii privind plăţile anticipate
4. Diferenţe de contribuţii rezultate din regularizarea anuală	a. diferenţe stabilite în plus (rd.2-rd.3)
	b. diferenţe stabilite în minus (rd.3-rd.2)
5. Diferenţe de contribuţii, conform art. 90 alin. (2) din Ordonanţa Guvernului nr. 92/2003, republicată, cu modificările şi completările ulterioare	a. constatate în plus
	b. constatate în minus

Obligaţiile fiscale din prezenta decizie se stabilesc sub rezerva verificării ulterioare, potrivit legii.

Diferenţa de contribuţii stabilită/constatată în minus (Cap.II, rd.4b sau rd.5b) în sumă de .......... lei se compensează şi/sau se restituie, după caz, potrivit prevederilor legale în vigoare.

Diferenţa de contribuţii stabilită în plus (Cap.II rd.4a) în sumă de .......... lei se plăteşte în termen de cel mult 60 de zile de la data comunicării prezentei. Pentru obligaţiile neachitate până la termenul precizat mai sus, se vor calcula dobânzi şi penalităţi de întârziere.

Diferenţa de contribuţii constatată în plus (Cap.II rd.5a) în sumă de ......... lei se plăteşte în funcţie de data comunicării prezentei astfel:

- dacă data comunicării este cuprinsă în intervalul 01-15 din lună, termenul de plată este până la data de 5 a lunii următoare;

- dacă data comunicării este cuprinsă în intervalul 16-31 din lună, termenul de plată este până la data de 20 a lunii următoare.

Împotriva măsurilor dispuse prin prezenta se poate face contestaţie, care se depune, în termen de 30 zile de la comunicare, la organul fiscal emitent.

Prezenta reprezintă titlu de creanţă şi constituie înştiinţare de plată, conform legii.

Număr de înregistrare ca operator de date cu caracter personal ............

Cod 14.13.02.19

Date necesare efectuării plăţii diferenţelor de contribuţie de asigurări sociale de sănătate
Beneficiar
Cod de identificare fiscală beneficiar
Contul de venituri bugetare corespunzător obligaţiei de plată
Codul IBAN aferent contului de venituri bugetare
Explicaţii
Suma (lei)

Informaţii privind modalităţile de plată a contribuţiei de asigurări sociale de sănătate:

Achitarea sumelor datorate bugetului Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate poate fi efectuată prin una dintre următoarele modalităţi:

- în numerar la unitatea Trezoreriei statului ...............;

- prin mandat poştal, la subunităţile poştale ale C.N. Poşta Română S.A.;

Aprobat:

Funcţie ...............

Nume, prenume ..........

Data ...../...../...........

Verificat:

Funcţie ...............

Nume, prenume ..........

Data ...../...../...........

Întocmit:

Funcţie ...............

Nume, prenume ..........

Data ...../...../...........

Am primit un exemplar,

Semnătură contribuabil ................

Data ...../..../...... sau nr. şi data confirmării de primire ............

Informaţiile referitoare la plata/restituirea diferenţelor de contribuţii stabilite/constatate se vor personaliza în funcţie de situaţia concretă a contribuabilului.

ANEXA nr. 5:

650

Sigla DGRFP

Agenţia Naţională de Administrare Fiscală

Direcţia Generală Regională a Finanţelor Publice .....................

Unitatea fiscală .....................

Nr. înregistrare ...............

Data .................

Adresa: ............................

Tel: ....................

Fax: ...................

e-mail: ...............

DECIZIE DE IMPUNERE privind plăţile anticipate cu titlu de contribuţii de asigurări sociale de sănătate pentru veniturile din cedarea folosinţei bunurilor pe anul .........

Către:

Nume: ...............................

Prenume: ...........................

Domiciliul: Localitate ........................

Cod poştal ...............

Str. ........................

Nr. ..... Bl. .... Sc. ...... Etaj ...... Ap. ........

Judeţ/sector: ........................

Cod numeric personal/Număr de identificare fiscală: .................

În baza art. 296²² şi art. 296²⁴ din Legea nr. 571/2003 privind Codul fiscal şi a Declaraţiei privind venitul estimat/norma de venit/Declaraţiei privind veniturile realizate din România pe anul ........... nr. ..... din data ......... se stabilesc plăţile anticipate cu titlu de contribuţii de asigurări sociale de sănătate, după cum urmează:

I. Date privind activitatea desfăşurată:
Nr. crt.	Contractul de închiriere (nr./data)	Perioada de valabilitate în anul de impunere	Venit lunar bază de calcul al CASS*
1.
2.
3.
4.
...

II. Determinarea plăţilor anticipate cu titlu de contribuţii de asigurări sociale de sănătate:
Decizie anterioară		Decizie curentă
Total bază de calcul**	Total CASS*	Total bază de calcul**	Total CASS*

* CASS - contribuţia de asigurări sociale de sănătate, calculată conform Anexei.

** Bazele de calcul sunt calculate pe fiecare lună, conform Anexei.

III. Repartizarea plăţilor anticipate cu titlu de contribuţii de asigurări sociale de sănătate, pe termene de plată:
Termen de plată	Decizie anterioară	Decizie curentă




TOTAL

Date necesare efectuării plăţii contribuţiei de asigurări sociale de sănătate
Beneficiar
Cod de identificare fiscală beneficiar
Contul de venituri bugetare corespunzător obligaţiei de plată
Codul IBAN aferent contului de venituri bugetare
Explicaţii
Suma (lei)

Informaţii privind modalităţile de plată a contribuţiei de asigurări sociale de sănătate:

Achitarea sumelor datorate bugetului Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate poate fi efectuată prin una dintre următoarele modalităţi:

- în numerar la unitatea Trezoreriei statului ...............;

- prin mandat poştal, la subunităţile poştale ale C.N. Poşta Română S.A.;

Aprobat:

Funcţie ...............

Nume, prenume ..........

Data ...../...../...........

Verificat:

Funcţie ...............

Nume, prenume ..........

Data ...../...../...........

Întocmit:

Funcţie ...............

Nume, prenume ..........

Data ...../...../...........

Am primit un exemplar,

Semnătură contribuabil ................

Data ...../..../...... sau nr. şi data confirmării de primire ............

Număr de operator de date cu caracter personal .............

Cod 14.13.02.15/cfb

Publicat în Monitorul Oficial cu numărul 462 din data de 24 iunie 2014