p. Ministrul sănătăţii,
Dorel Săndesc,
secretar de stat
MINISTERUL SĂNĂTĂŢII
AGENŢIA NAŢIONALĂ DE TRANSPLANT
Nr. ......... din ..............
UNITATEA SANITARĂ
....................................
Data (completării)
..................
Semnătura
Data
Numele
Prenumele
Funcţia
Adresa profesională
Locul de muncă
Adresa
Strada nr.
Codul poştal
Localitatea
Numărul de telefon (serviciu)
Numărul de telefon (acasă)
Numărul de telefon (mobil)
Numărul de fax
Adresa de e-mail
Denumirea unităţii sanitare
Natura participării financiare
Natura legăturii durabile sau permanente
Natura studiilor sau lucrărilor ştiinţifice
Denumirea produsului pentru care s-a întocmit raportul de expertiză
Natura activităţii de consiliere
Denumirea organizatorului/furnizorului de formare
Subiectul conferinţelor sau sesiunilor de formare
Natura activităţii
Numele şi prenumele
Gradul de rudenie