Preşedintele Agenţiei Naţionale de Administrare Fiscală,
Gelu-Ştefan Diaconu
DECLARAŢIE PE PROPRIA RĂSPUNDEREpentru exceptarea de la plata contribuţiei de asigurări sociale de sănătate a persoanelor fizice care realizează venituri din cedarea folosinţei bunurilor
I. DATE DE IDENTIFICARE A CONTRIBUABILULUI
Nume
Iniţiala tatălui
Cod de identificare fiscală
|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|
Prenume
Paşaport/Carte de identitate
Strada
Număr
Seria ..................... Nr. ..............
Bloc
Scară
Etaj
Ap.
Judeţ/Sector
Banca
Cont bancar (IBAN)
Localitate
Cod poştal
Telefon
Fax
E-mail
Ţara
II. DATE DE IDENTIFICARE A ÎMPUTERNICITULUI
Nume, prenume/Denumire
Nr./data act împuternicire
III. DATE PRIVIND EXCEPTAREA DE LA PLATA CONTRIBUŢIEI DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE
Semnătură contribuabil
Semnătură împuternicit
Loc rezervat organului fiscal
Nr. înregistrare
Data: