Data
................
Semnătura
.....................
Nr. crt.
Unitatea (instituţia)
Anul
Funcţia
Descrierea sumară a atribuţiilor de serviciu
Denumirea lucrării
Anul, luna
Tipul activităţii (proiectare/avizare)
Beneficiarul
Precizarea principalelor caracteristici tehnico-economice ale lucrării
Denumirea invenţiei sau inovaţiei
Numărul brevetului şi emitentul
Descrierea sumară a scopului şi principiului de funcţionare
Data verificării
Numărul proiectului şi data
Firma autorizată pentru proiectare
Proiectantul autorizat
Tipul proiectului (tipul instalaţiei verificate)
Adresa
Localitatea
Judeţul
Data expertizei
Tipul expertizei efectuate
Oraşul