Nr. crt. | Producător butelie | Nr. fabricaţie/An fabricaţie | Data verificării tehnice periodice precedente | Rezultatul verificării exterioare | Presiunea de încercare (bari) | Rezultatul încercării la presiune | Rezultatul final la verificarea tehnică în utilizare la scadenţă | Data următoarei verificări tehnice în utilizare la scadenţă | Declaraţie de conformitate pentru verificări tehnice în utilizare la scadenţă Nr./data | Numele şi prenumele şi semnătura PRV-RC | Alte menţiuni |