Domnul Doamna |_____________| |_______| |______________________| având codul numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|/|S|A|A|L|L|Z|Z|N|N|N|N|N|C| domiciliat(ă) în localitatea |_______________| judeţul/sectorul |_____________________________| strada |__________________| nr. |___| bloc |__________________| scara |___| etaj |_______| ap. |__| cod poştal |___________| oficiul poştal |_______________| posesor/posesoare al (a) actului de identitate seria |_________| nr. |_________| eliberat de |_________________| la data de |___________________| născut(ă) la data de |____________________________| în localitatea/judeţul |____________________| fiul (fiica) lui |______________________________________| şi al (a) |_________________________| |