p. Ministrul sănătăţii,
Francisk Iulian Chiriac,
secretar de stat
Către ……………
Nr. de înregistrare ………………
Sânge recoltat în vederea determinării alcoolemiei anul .......... luna ………. ziua …… ora …….. min. ……….
Mostre biologice recoltate în vederea determinării prezenţei în organism a substanţelor psihoactive
Recoltare sânge: anul .......... luna ………. ziua …… ora …….. min. ………
Recoltare urină: anul .......... luna ………. ziua …… ora …….. min. ……….
Semnătura persoanei
Poliţist rutier (gradul, numele, unitatea)
Personal medical (numele, gradul profesional, unitatea)
Semnătura
Semnătura/parafa
Unitatea emitentă ……………..
Laborator Toxicologie
Nr. de înregistrare …………….
Poliţist rutier,
………………
Medic,
…………………