Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,
Vasile Ciurchea
Nr. crt.
Bon fiscal
Serie şi nr. prescripţie
Cod parafă medic
CNP/CID asigurat
Nr. card european
*Nr. şi serie paşaport
Tip formular/document european
**Tip document
***Ţara
Total valoare prescripţie
Total valoare compensare, din care:
Sublista A
Sublista B
Lista C secţiunea C1
Lista C secţiunea C3
Sublista D
Nr.
Data
2.1
2.2
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
...
n
TOTAL
x
din care
Subtotal 1 - aferent reţetelor prescrise de medicul de familie ca urmare a scrisorii medicale de la medicul de medicina muncii (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 10-16 din tabelul 1.2 din anexa 8-a)
Subtotalul 2 - aferent reţetelor eliberate pentru titularii de card european (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul 1.3 din anexa 8-a)
Subtotalul 3 - aferent reţetelor eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.4 din anexa 8-a)
Subtotalul 4 - aferent reţetelor eliberate pentru titularii de formulare europene (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul 1.5 din anexa 8-a)
Subtotalul 5 - aferent DCI-uri boli cronice cu aprobarea comisiilor de experţi CNAS (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 11-17 din tabelul 1.6 din anexa 8-a)
Serie şi număr prescripţie
Ţara
Nr. şi serie paşaport
*Tip document
Valoare prescripţie
Valoare compensare, din care:
Total valoare compensare sublista B, din care:
*Valoare compensare CNAS 50%
*Valoare compensare MS 40%
din care:
Subtotal 1 - aferent reţetelor eliberate pentru titularii de card european (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul I.1 din anexa 8-c)
Subtotalul 2 – aferent reţetelor eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul I.2 din anexa 8-c)
Subtotalul 3 - aferent reţetelor eliberate pentru titularii de formulare europene (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul I.3 din anexa 8-c)
1x
Subtotal 1 - aferent reţetelor eliberate pentru titularii de card european (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 8-14 din tabelul II.1 din anexa 8-c)
Subtotalul 2 - aferent reţetelor eliberate pentru pacienţii din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.2 din anexa 8-c)
Subtotalul 3 - aferent reţetelor eliberate pentru titularii de formulare europene (coloanele 11-17 sunt egale cu totalul de la col. 9-15 din tabelul II.3 din anexa 8-c)