Datele de identificare a plătitorului de contribuţie | Datele de identificare a împuternicitului |
Denumirea/Numele şi prenumele ........................ | Denumirea/Numele şi prenumele ........................ |
Adresa domiciliului fiscal .................................... | Adresa domiciliului fiscal .................................... |
Codul de identificare fiscală ................................ | Codul de identificare fiscală ................................ |