| Da | Nu | Avertisment/data, dacă a fost cazul |
1. să urmeze un curs de pregătire şcolară ori de calificare profesională | |_| | |_| | |_|/............ |
2. să presteze o muncă neremunerată în folosul comunităţii | |_| | |_| | |_|/............ |
3. să frecventeze unul sau mai multe programe de reintegrare socială | |_| | |_| | |_|/............ |
4. să se supună măsurilor de control, tratament sau îngrijire medicală | |_| | |_| | |_|/............ |
5. să nu comunice cu victima sau cu membri de familie ai acesteia, cu persoanele cu care a comis infracţiunea sau cu alte persoane, stabilite de instanţă, ori să nu se apropie de acestea | |_| | |_| | |_|/............ |
6. să nu se afle în anumite locuri sau la anumite manifestări sportive, culturale ori la alte adunări publice, stabilite de instanţă | |_| | |_| | |_|/............ |
7. să nu conducă anumite vehicule stabilite de instanţă | |_| | |_| | |_|/............ |
8. să nu deţină, să nu folosească şi să nu poarte nicio categorie de arme | |_| | |_| | |_|/............ |
9. să nu părăsească teritoriul României fără acordul instanţei | |_| | |_| | |_|/............ |
10. să nu ocupe sau să nu exercite funcţia, profesia, meseria ori activitatea de care s-a folosit pentru săvârşirea infracţiunii | |_| | |_| | |_|/............ |
11. să nu depăşească, fără acordul serviciului de probaţiune, limita teritorială stabilită de instanţă | |_| | |_| | |_|/............ |
12. să se prezinte la serviciul de probaţiune la datele fixate de acesta | |_| | |_| | |_|/............ |
Alte observaţii ............................................................................................................................. |