Domnul/Doamna |______________________|____|_______________| având codul numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |S|A|A|L|L|Z|Z|N|N|N|N|N|C| domiciliat(a) în localitatea |________________| judeţul/sectorul |________| strada |__________________________| nr. |__| bl. |__| sc. |__| et. |__| ap. |__| cod poştal |___________| oficiul poştal |____________________| telefon |________________| e-mail |___________________| posesor/posesoare al/a actului de identitate |_____| seria |_______| nr. |__| eliberat de |________________| la data de |___________________| născut (ă) la data de |____________| în localitatea/judeţul |____________| fiul (fiica) lui |_________________| şi al (a) |________________| |