Unitatea sanitară CERTIFICAT MEDICAL Nr. ........ An ........ Lună .......... Zi .............. Subsemnatul, dr. ..............., am examinat pe ..............., CNP ............, domiciliat în judeţul ............., localitatea ............, str. .......... nr. ....., bl. ......., sc. ....., et. ...., ap. ......, rezultând următoarele: ANTECEDENTE HEREDO COLATERALE: ANTECEDENTE PERSONALE PATOLOGICE: STAREA PREZENTĂ: - şi verso - ANTECEDENTE PSIHIATRICE: Declaraţie pe propria răspundere a persoanei examinate cu privire la antecedentele psihiatrice şi consumul de droguri. Medic de familie, .................. (semnătura şi parafa) |