PRIM-MINISTRU
VICTOR-VIOREL PONTA
Contrasemnează:
Ministrul agriculturii şi dezvoltării rurale,
Daniel Constantin
Ministrul afacerilor europene,
Leonard Orban
Viceprim-ministru, ministrul finanţelor publice,
Florin Georgescu
Direcţia pentru Agricultură a Judeţului ................/a Municipiului Bucureşti
Număr .......... data ...............
Se aprobă suma de ...............* lei
Verificat
Reprezentant DAJ:
Numele/prenumele/Semnătura ...............
Director executiv ...................
(numele şi prenumele)
Semnătura ............... Ştampila ...............
Numele şi prenumele persoanei fizice
Numele şi prenumele împuternicitului (pentru cazurile în care cererea este semnată prin împuternicit)
Nr. şi data împuternicirii/procurii notariale
CNP titular/împuternicit
Adresa
Judeţul/Sectorul
Localitatea
Satul/Strada
Nr.
Cod poştal
Bl.
Ap.
Telefon
Fax
E-mail
Trezoreria/Banca
Sucursala/Agenţia/Filiala
IBAN
Denumirea persoanei juridice/PFA/ÎÎ/ÎF
Cod unic de înregistrare (CUI)
Cod de identificare fiscală (CIF)
Numele titularului/administratorului/reprezentantului legal
Prenumele titularului/administratorului/reprezentantului legal
CNP titular/administrator/reprezentant legal
Sediul social persoana juridică/PFA/ÎÎ/ÎF/
Nr. crt.
Cultura
Suprafaţa
(ha)
(1)
(2)
(3)
...
Nr. crt./data
Producător agricol (Numele şi prenumele, CNP, adresa, CUI, localitate)
Cerere pentru ajutor de minimis (nr./data)
Suprafaţa pentru care se solicită sprijinul
Suma totală aprobată
(lei)
Total
Din care:
(0)
(4)
(5)
(6)
1
2
3
4
.....
Numărul de beneficiari
Suprafaţa pentru care se acordă sprijin
Suma aprobată
(mii lei)
Director executiv,
....................
Întocmit
(numele, prenumele, funcţia şi semnătura)
Judeţul
TOTAL: