Numărul şi data înregistrării (ora, ziua, luna, anul) | Denumirea beneficiarului/CNP (numele şi prenumele) | Specialitatea (de exemplu, psihologie clinică, psihologia muncii şi organizaţională, psihologia transporturilor etc.) | Denumirea (aviz psihologic, raport de evaluare psihologică, raport de expertiză psihologică) şi concluziile sumare ale actului profesional (apt/inapt) | Seria şi numărul timbrului sau matca timbrului profesional (aplicată prin lipire) | Semnătura beneficiarului serviciilor psihologice |