Inspectori antifraudă, ....................... ....................... (numele, prenumele şi semnătura) | Reprezentantul contribuabilului ....................... (numele şi prenumele, CNP, funcţia, semnătura) |
Martori ....................... [numele şi prenumele, adresa, semnătura, CNP, B.I./C.I./Paşaport seria/nr. ......., eliberat(ă) de/la data de ............] |