PRIM-MINISTRU
VICTOR-VIOREL PONTA
Contrasemnează:
Viceprim-ministru, ministrul interimar al afacerilor interne,
Gabriel Oprea
Preşedintele Autorităţii Electorale Permanente,
Ana Maria Pătru
Nr. crt.
Semnătura
Numele
Prenumele
Data naşterii
Domiciliul/Reşedinţa alegătorului (str., nr., bl., comuna/oraşul/municipiul, sectorul/judeţul)
Act de identitate/Document de identitate
Denumire
Seria
Numărul
...
Data .....................
Semnătura .....................
Localitate ........................