Preşedintele Autorităţii Electorale Permanente,
Ana Maria Pătru
Contrasemnează:
Vicepreşedinte,
Constantin-Florin Mituleţu-Buică
Marian Muhuleţ
Nr. crt.
Semnătura alegătorului
Numele şi prenumele alegătorului
Codul numeric personal
Domiciliul sau reşedinţa alegătorului(str., nr. imobil, localitate, judeţ)
Seria şi numărul actului de identitate