a) * Statul emitent: ___ * Statul de executare: b) Instanţa care a pronunţat hotărârea definitivă de condamnare Denumirea oficială: Hotărârea a fost pronunţată la (menţionaţi data: zz-ll-aaaa): Hotărârea a rămas definitivă la (menţionaţi data: zz-ll-aaaa): Numărul de înregistrare al hotărârii (dacă este cazul): c) Informaţii privind autoritatea care poate fi contactată în cazul eventualelor întrebări referitoare la certificat 1. Tipul autorităţii: Vă rugăm să bifaţi căsuţa corespunzătoare: |_| Autoritate centrală: |_| Instanţă: |_| Altă autoritate: 2. Date de contact ale autorităţii indicate la lit. c) Denumirea oficială: Adresa: Nr. tel. (prefixul ţării) (prefixul regiunii/oraşului): Nr. fax (prefixul ţării) (prefixul regiunii/oraşului): Adresă e-mail (dacă este disponibilă): 3. Limbile în care este posibil să se comunice cu autoritatea: 4. Datele de contact ale persoanei/persoanelor ce trebuie contactate în vederea obţinerii de informaţii suplimentare în scopul executării hotărârii judecătoreşti sau obţinerii unui acord privind procedurile de transferare (nume, titlu/grad, nr. tel., nr. fax, adresă e-mail), dacă diferă de cele de la pct. 2: d) Informaţii privind persoana asupra căreia s-a pronunţat condamnarea Numele: Prenumele: Numele înainte de căsătorie, după caz: Alte nume, după caz: Sex: Cetăţenie Codul numeric personal sau numărul de asigurare socială (după caz): Data naşterii: Locul naşterii: Ultimele adrese/reşedinţe cunoscute: Limba (limbile) pe care persoana o (le) înţelege (dacă se cunoaşte): Persoana condamnată se află: în statul emitent şi urmează să fie transferată în statul de executare; în statul de executare, iar executarea urmează să aibă loc în acel stat. Informaţii suplimentare de furnizat, dacă sunt disponibile şi dacă este cazul: 1. Fotografia şi amprentele persoanei şi/sau date de contact ale persoanei care urmează a fi contactată în vederea obţinerii respectivelor informaţii: 2. Tipul şi numărul cărţii de identitate sau paşaportului persoanei condamnate: 3. Tipul şi numărul permisului de şedere al persoanei condamnate: 4. Alte informaţii relevante privind familia persoanei condamnate şi legăturile sociale sau profesionale cu statul de executare: e) Cerere de arestare preventivă formulată de statul emitent (în cazul în care persoana condamnată se află în statul de executare) Statul emitent solicită statului de executare să aresteze persoana condamnată sau să ia orice alte măsuri pentru a se asigura că persoana condamnată rămâne pe teritoriul său până la pronunţarea hotărârii de recunoaştere şi de executare a pedepsei. Statul emitent a solicitat deja statului de executare să aresteze persoana condamnată sau să ia orice alte măsuri pentru a se asigura că persoana condamnată rămâne pe teritoriul său până la pronunţarea hotărârii de recunoaştere şi de executare a pedepsei. Vă rugăm să specificaţi denumirea autorităţii statului emitent care a luat decizia privind cererea de arestare a persoanei (dacă este cazul şi dacă informaţia este disponibilă): f) Legătura cu un mandat european de arestare (MEA) emis anterior A fost emis un mandat european de arestare în scopul executării unei pedepse sau a unei măsuri privative de libertate, iar statul membru de executare se angajează să execute pedeapsa sau măsura privativă de libertate [art. 4 alin. (6) din Decizia-cadru MEA]. Data emiterii MEA şi numărul de înregistrare, dacă este cazul: Numele autorităţii care a emis MEA: Data deciziei de executare a pedepsei şi numărul de înregistrare, dacă este cazul: Numele autorităţii care a emis decizia de executare a pedepsei: A fost emis un MEA în scopul urmăririi unei persoane care este resortisant sau rezident al statului de executare, iar statul de executare a predat respectiva persoană cu condiţia ca persoana să fie returnată statului de executare pentru a executa pedeapsa sau măsura privativă de libertate aplicată acesteia în statul membru emitent [art. 5 alin. (3) din Decizia-cadru MEA]. Data hotărârii de predare a persoanei: Numele autorităţii care a emis decizia de predare: Numărul de înregistrare al hotărârii, dacă este disponibil: Data predării persoanei, dacă se cunoaşte: g) Motivele transmiterii hotărârii judecătoreşti şi a certificatului [în cazul în care aţi completat lit. f), nu este necesar să completaţi această rubrică]: Hotărârea judecătorească şi certificatul sunt transmise statului de executare deoarece autoritatea emitentă constată că executarea pedepsei de către statul de executare ar servi scopului de a facilita reabilitarea socială a persoanei condamnate şi: a) statul de executare este statul de cetăţenie al persoanei condamnate în care aceasta trăieşte b) statul de executare este statul de cetăţenie al persoanei condamnate în care persoana condamnată va fi expulzată de îndată ce este exonerată de executarea pedepsei în temeiul unui ordin de expulzare ori de deportare inclus în hotărârea judecătorească sau într-o decizie judecătorească ori administrativă sau în orice altă măsură luată ca urmare a respectivei hotărâri. Dacă ordinul de expulzare sau de deportare nu este inclus în hotărârea judecătorească, vă rugăm să specificaţi numele autorităţii care a emis ordinul, data emiterii şi numărul de înregistrare, dacă este disponibil: c) statul de executare este un stat, altul decât cel menţionat la lit. a) sau b), a cărui autoritate competentă este de acord cu transmiterea hotărârii judecătoreşti şi a certificatului către statul respectiv d) statul de executare a transmis o notificare conform art. 4 alin. (7) din decizia-cadru şi: se confirmă că, după cunoştinţa autorităţii competente a statului emitent, persoana condamnată trăieşte şi a avut reşedinţa legală în mod continuu pe o perioadă de cel puţin 5 ani în statul de executare şi va păstra dreptul de reşedinţă permanentă în respectivul stat sau se confirmă că persoana condamnată este un resortisant al statului de executare. h) Hotărârea de condamnare 1. Hotărârea se referă, în total, la infracţiuni. Rezumatul faptelor şi o descriere a împrejurărilor în care a(u) fost comisă (comise) infracţiunea (infracţiunile), inclusiv data, ora şi locul precum şi natura implicării persoanei condamnate: Natura şi încadrarea juridică a infracţiunii (infracţiunilor), precum şi dispoziţiile legale aplicabile pe baza cărora s-a pronunţat hotărârea judecătorească: 2. În măsura în care infracţiunea (infracţiunile) identificată (identificate) la lit. h) subpunctul 1 reprezintă una sau mai multe din următoarele infracţiuni, astfel cum este prevăzut de dreptul intern al statului emitent, care sunt pedepsite în statul emitent cu o pedeapsă sau o măsură privativă de libertate a cărei durată maximă este de cel puţin 3 ani, vă rugăm să confirmaţi prin bifarea căsuţei (căsuţelor) corespunzătoare: |_| participare la un grup criminal organizat; |_| terorism; |_| trafic de persoane; |_| exploatarea sexuală a copiilor şi pornografia infantilă; |_| traficul ilicit de droguri şi substanţe psihotrope; |_| traficul ilicit de arme, muniţii şi substanţe explozive; |_| corupţia; |_| frauda, inclusiv cea împotriva intereselor financiare ale Comunităţilor Europene, în sensul Convenţiei privind protejarea intereselor financiare ale Comunităţilor Europene din 26 iulie 1995; |_| spălarea produselor infracţiunii; |_| falsificarea, inclusiv contrafacerea monedei euro; |_| fapte legate de criminalitatea informatică; |_| infracţiunile împotriva mediului, inclusiv traficul ilicit de specii animale pe cale de dispariţie şi traficul ilicit de specii şi soiuri de plante pe cale de dispariţie; |_| facilitarea intrării şi a şederii ilegale; |_| omorul şi vătămarea corporală gravă; |_| trafic ilicit de organe şi ţesuturi umane; |_| răpirea, lipsirea de libertate în mod ilegal şi luare de ostatici; |_| rasism şi xenofobie; |_| furt organizat sau armat; |_| trafic ilicit de bunuri culturale, inclusiv antichităţi şi opere de artă; |_| înşelăciune; |_| racketul şi extorcarea de fonduri; |_| contrafacerea şi pirateria de bunuri; |_| falsificarea de acte oficiale şi uz de fals; |_| falsificarea mijloacelor de plată; |_| traficul ilicit de substanţe hormonale şi de alţi factori de creştere; |_| traficul ilicit de materiale nucleare şi radioactive; |_| trafic de vehicule furate; |_| viol; |_| incendiere cu intenţie; |_| crime care ţin de competenţa Curţii Penale Internaţionale; |_| sechestrare ilegală de nave şi aeronave; |_| sabotajul |