Ministrul apărării naţionale,
Corneliu Dobriţoiu
Ministrul administraţiei şi internelor,
Mircea Duşa
Directorul Serviciului Român de Informaţii,
George-Cristian Maior
Preşedintele comisiei de expertiză medico-militară,
...................................
Membri
1..............
2.............
3.............
4.............
5.............
Medic specialist medicina muncii,
...........................
Recomandări:
|_| INTERZIS PORTUL DE ARMĂ
|_| INTERZIS CONDUCERE AUTOVEHICULE
|_| SCUTIRE ŞEDINŢE TRAGERE, APLICAŢII. TABERE DE INSTRUCŢII
|_| SCUTIRE EFORT FIZIC INTENS ŞI PROBE SPORTIVE
|_| SCUTIRE SERVICIU DE ZI PE UNITATE
|_| EVALUARE PRIN CABINETUL DE MEDICINA MUNCII
|_| SCUTIRE ORTOSTATISM PRELUNGIT
|_| ALTE RECOMANDĂRI:
(semnătura şi parafa)