p. Preşedintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate,
Gheorghe-Radu Ţibichi
Nr. crt.
Numărul cardului
Numele şi prenumele asiguratului
Furnizorul de servicii de dializă/centrul
Judeţul
Observaţii
Data predării către asigurat
Centrul de dializă
Observaţii / Semnătura asiguratului