ORDIN nr. 219 din 9 februarie 2016 privind aprobarea modelului de cerere pentru solicitarea ajutoarelor de urgenţă suplimentare acordate însoţitorilor persoanelor rănite în tragicul eveniment din 30 octombrie 2015
Având în vedere art. 3 alin. (3) din Hotărârea Guvernului nr. 34/2016 pentru acordarea unor ajutoare de urgenţă suplimentare în cazul persoanelor rănite în tragicul eveniment din 30 octombrie 2015,
în temeiul art. 18 alin. (3) din Hotărârea Guvernului nr. 344/2014 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Muncii, Familiei, Protecţiei Sociale şi Persoanelor Vârstnice, precum şi pentru modificarea unor acte normative, cu modificările şi completările ulterioare,
ministrul muncii, familiei, protecţiei sociale şi persoanelor vârstnice emite următorul ordin:
Art. 1
Se aprobă modelul cererii pentru solicitarea ajutorului de urgenţă suplimentar acordat însoţitorilor persoanele rănite în tragicul eveniment produs în clubul "Colectiv" din municipiul Bucureşti, în data de 30 octombrie 2015, şi care asigură sprijin pentru aceştia în perioadele în care efectuează servicii medicale în ambulatoriu, în ţară sau în străinătate.
Art. 2
Modelul cererii este prevăzut în anexa care face parte integrantă din prezentul ordin.
Art. 3
Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
-****-

Ministrul muncii, familiei, protecţiei sociale şi persoanelor vârstnice,

Claudia-Ana Costea

ANEXĂ:
Către Agenţia pentru Plăţi şi Inspecţie Socială a
....................... (judeţul/municipiul Bucureşti)
Stimate Domnule/Stimată Doamnă Director Executiv,
Subsemnata/Subsemnatul,

Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Act de identitate/doveditor (copie ataşată)* |_|_|_|_| Seria |_|_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|

Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_| (zz ll aaaa)

* CN - Certificat de naştere

BI - buletin de identitate

CI - carte de identitate

CIP - carte de identitate provizorie

P - paşaport

Cu domiciliul în: Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Nr. |_|_|_|_| Bl. |_|_|_|_|_| Sc. |_|_|_| Et. |_|_| Apart. |_|_|_| Sector |_|_|

Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Tel./Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

în calitate de însoţitor al rănitului

Numele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Prenumele |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Cod numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Act de identitate/doveditor (copie ataşată)* |_|_|_|_| Seria |_|_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_|_|

Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_| (zz ll aaaa)

* CN - Certificat de naştere

BI - buletin de identitate

CI - carte de identitate

CIP - carte de identitate provizorie

P - paşaport

Cu domiciliul în: Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Nr. |_|_|_|_| Bl. |_|_|_|_|_| Sc. |_|_|_| Et. |_|_| Apart. |_|_|_| Sector |_|_|

Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Tel./Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

solicit acordarea ajutorului de urgenţă suplimentar în baza Hotărârii Guvernului nr. 34/2016.
Menţionez că rănitul a fost internat la furnizorul de servicii medicale .............................
din oraşul .............................., ţara ......................
în perioada .................... şi de unde s-a externat în data ....................
şi va urma un tratament ambulatoriu la furnizorul de servicii medicale ...........................
din oraşul .............................., ţara ......................
începând cu data de ....................
Plata se va face în:

|_| Numerar

 

|_| Cont bancar

Nume titular cont |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Număr cont bancar |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Deschis la banca |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|

Am luat la cunoştinţă faptul că, în situaţia în care perioada de tratament în ambulatoriu este mai mică decât cea pentru care s-a efectuat plata ajutorului, trebuie să returnez sumele acordate peste sumele aferente perioadei efective de tratament.

Data ...................

Semnătura .......................

Publicat în Monitorul Oficial cu numărul 104 din data de 10 februarie 2016