Nr. crt. | Denumirea unităţii administrativ - teritoriale | Denumirea obiectivului de investiţii | Valoarea contractului de finanţare pentru anul ............. | Valoarea totală nedecontată a lucrărilor/serviciilor şi a altor cheltuieli în limita contractului de finanţare pe anul în curs | Valoarea totală decontată de la începutul anului ......... (până la data solicitării) | Factură fiscală | Sume solicitate la plată de la bugetul de stat în luna .........., în limita contractului de finanţare pentru anul .......... (inclusiv TVA) | Stadiul fizic realizat până la data solicitării % |
Total | buget de stat (inclusiv TVA) | buget local (inclusiv TVA) | Total | buget de stat (inclusiv TVA) | buget local (inclusiv TVA) | Total | buget de stat (inclusiv TVA) | buget local (inclusiv TVA) | Număr/dată factură | Valoare totală factură |