Cultura
Organismul dăunător
Doza de utilizare
(l/ha sau kg/ha)
Compoziţia*)
Concentraţia
(g/l sau g/kg sau %)
Funcţia
(insecticid, fungicid, erbicid ........)
Data
....................
Semnătura solicitantului,
Semnătura solicitantului şi ştampila,