Nr. crt.
Anul acordării ajutorului de stat
Forma ajutorului de stat
Furnizorul ajutorului de stat
Actul normativ în baza căruia a beneficiat de finanţare
Cuantumul ajutorului acordat
TOTAL
Semnătura autorizată şi ştampila solicitantului3
Numele ...........................
Semnătura ....................
Data semnării ...............
Ştampila ..................