Preşedintele Autorităţii Electorale Permanente,
Ana Maria Pătru
Contrasemnează:
Vicepreşedinte,
Constantin-Florin Mituleţu-Buică
Dan Vlaicu
Nr. crt.
Semnătura
Nume
Prenume
Cetăţenia
Data naşterii
Adresa
(str., nr., bl., comuna/oraşul/municipiul, sectorul/judeţul)
Act de identitate4
Denumire
Serie
Număr
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
...
Data ................
Semnătura ......................