Data vizitei | Nr. crt. | Datele de identificare şi de contact ale persoanelor care solicită programare | Nr. persoanelor vizitatoare (majore/minore) | Numele, prenumele, data naşterii şi camera de deţinere a persoanei private de libertate pentru care se efectuează programare | Data şi ora la care s-a făcut solicitarea | Persoana care a făcut programarea | Semnătura celui care a făcut programarea | Observaţii |