Domnul/Doamna |________________| |_____| |________________| având codul numeric personal |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| SAALLZZNNNNNC domiciliat(ă) în localitatea |______________| judeţul/sectorul |______________| strada |__________| nr. |______| bl. |____| sc. |_______| et. |____| ap. |______| cod poştal |____________| oficiul poştal |______________| posesor/posesoare al/a actului de identitate |________| seria |________| nr. |____| eliberat de |______________| la data de |___________________| născut (ă) la data de |_____________| în localitatea/judeţul |______________| fiul (fiica) lui |____________________________| şi al (a) |______________| |