Nr. crt. | Data de desfăşurare a activităţii | Numele şi prenumele zilierului | Actul de identitate şi CNP | Semnătura zilierului pentru asumarea pe propria răspundere că starea sănătăţii sale îi permite desfăşurarea activităţii | Semnătura zilierului la începerea activităţii după efectuarea instruirii în domeniul securităţii şi sănătăţii în muncă | Domeniul de activitate principal sau secundari locul executării activităţii | Nr. de ore lucrate | A | B | C | D | E |