Viceprim-ministru, ministrul afacerilor interne,
Gabriel Oprea
Data .................
Lucrător desemnat,
.....................
ROMÂNIA
MINISTERUL AFACERILOR INTERNE
Structura M.A.I. ..................
Ex. nr. .........
Agent constatator,
......................
Martor,
....................
Contravenient,
Am luat cunoştinţă.
Seria...... nr. ............
Data prezentării
...................
Data primirii
.......................
Loc pentru francare