1. Denumirea şi adresa sediului social al societăţii pentru care se comunică informaţiile ................... 2. Identitatea participantului la capitalul social al societăţi 2.1. pentru persoanele juridice se vor preciza denumirea, forma juridică, codul unic de înregistrare şi adresa sediului social ....................... 2.2. pentru persoanele fizice se vor preciza numele şi prenumele, CNP, seria şi numărul actului de identitate, emitentul şi data emiterii acestuia, data şi locul naşterii, cetăţenia şi domiciliul. Pentru cetăţenii străini se va preciza, dacă este cazul, şi data de la care au domiciliul/reşedinţa în România. ........................... 3. În situaţia în care participantul la capitalul social este un acţionar din categoria instituţiilor de credit, instituţiilor financiare sau a societăţilor de asigurări, se va/se vor indica autoritatea/autorităţile însărcinată/însărcinate cu supravegherea sa pe bază individuală şi, după caz, pe bază consolidată: ........................... 4. Pentru participanţii la capitalul social menţionaţi la pct. 3 se vor indica, după caz, valoarea fondurilor proprii şi nivelul indicatorului de solvabilitate, la nivel individual şi la nivelul grupului din care fac parte, potrivit ultimelor raportări transmise autorităţii însărcinate cu supravegherea entităţilor respective pe bază individuală şi, după caz, pe bază consolidată, întocmite în conformitate cu reglementările aplicabile. Se va preciza data pentru care au fost determinaţi indicatorii menţionaţi: ..................................... 5. Faceţi parte dintr-un grup de persoane care acţionează împreună? În caz afirmativ, precizaţi componenţa grupului şi natura relaţiilor existente între membrii acestuia: ........................... 6. Care sunt obiectivele pe care le urmăriţi în legătură cu activitatea societăţii în următorii 3 ani? ............................ 7. Persoanele din grupurile menţionate la pct. 5 au făcut ori fac în prezent obiectul unor anchete sau proceduri administrative ori judiciare? Aceste proceduri s-au încheiat cu vreo sancţiune sau interdicţie? Dacă da, daţi detalii, indiferent dacă în timp a intervenit o reabilitare. .......................... 8. Aţi fost sancţionat, vi s-a refuzat o autorizaţie sau sunteţi sancţionat cu interdicţie temporară sau definitivă de a desfăşura activităţi de către autorităţile însărcinate cu supravegherea în domeniul financiar-bancar din România ori din străinătate? Dacă da, daţi detalii. ........................................ 9. Vă aflaţi sau v-aţi aflat în litigiu cu vreo autoritate din România ori din străinătate, însărcinată cu supravegherea în domeniul financiar-bancar? În caz afirmativ, faceţi orice precizări utile. ..................................... 10. Comunicaţi orice alte informaţii utile care pot permite o apreciere cât mai completă şi corectă a situaţiei patrimoniale, a activităţii şi reputaţiei participantului la capitalul social al societăţii: .............................. Subsemnatul declar pe propria răspundere, sub sancţiunea legii, că, în ceea ce priveşte fondurile utilizate pentru obţinerea participaţiei la capitalul social al societăţii, sunt respectate prevederile legale în vigoare. Totodată, mă angajez să comunic de îndată Autorităţii de Supraveghere Financiară orice modificare privind informaţiile furnizate, potrivit dispoziţiilor legale în vigoare. Numele şi prenumele: ......................... Semnătura: ......................... Data: ...................... FALSE DECLARAŢII SAU OMISIUNI INTENŢIONATE ALE UNOR FAPTE POT CONSTITUI ÎNCĂLCĂRI ALE LEGII PENALE. |