Pentru autoritatea administraţiei publice locale (contractor) Primar/Preşedinte al consiliului judeţean ....................... numele ..................... semnătura Data .................... | Pentru Ministerul Muncii, Familiei, Protecţiei Sociale şi Persoanelor Vârstnice-Agenţia teritorială pentru plăţi şi inspecţie socială ............................ numele persoanei(lor) oficiale autorizată(e) să semneze .......................... semnătura Data .................... |