Document embed

ORDIN nr. 1170 din 10 octombrie 2014 privind aprobarea modelelor de formulare pentru aplicarea prevederilor titlului VI din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii

Văzând Referatul de aprobare nr. N.B. 8.597/2014 al Direcţiei generale asistenţă medicală şi sănătate publică din cadrul Ministerului Sănătăţii,

având în vedere prevederile art. II şi III din Legea nr. 113/2014 privind aprobarea Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 35/2012 pentru modificarea şi completarea unor acte normative în domeniul sanitar,

În temeiul art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea şi funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare,

ministrul sănătăţii emite următorul ordin:

Art. 1

Se aprobă modelele de formulare pentru aplicarea prevederilor titlului VI din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările şi completările ulterioare, prevăzute în anexele nr. 1-12, care fac parte integrantă din prezentul ordin.

Art. 2

Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

p. Ministrul sănătăţii,

Francisk Iulian Chiriac,

secretar de stat

ANEXA nr. 1: DECLARAŢIE

Subsemnatul (Subsemnata), ............................, informat (informată) şi conştient (conştientă) asupra riscurilor donării de organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule, în concordanţă cu dispoziţiile legale în vigoare, declar că sunt de acord cu donarea următoarelor organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule: ..........................................., pentru efectuarea procedurilor de transplant către primitorul ..............................., care este ........................................................... (gradul de rudenie, după caz: DA/NU).

Înţeleg gestul meu ca fiind un act profund umanitar. Asupra mea nu au fost făcute niciun fel de presiuni. Nu condiţionez această donare de obţinerea vreunei recompense materiale pentru mine, familia mea sau terţe persoane.

Data: ......................

Donatorul,

.............................

Primitorul,

..............................

Comisia de avizare a donării de la donatorul viu - membri:

1........................

2.........................

3.........................

ANEXA nr. 2: DECLARAŢIE

Subsemnatul (Subsemnata), ........................[(tatăl/mama/reprezentantul legal) al numitului (numitei) .................., minor (minoră)], informat (informată) şi conştient (conştientă) asupra riscurilor prelevării de celule suşe (stem) hematopoietice medulare sau periferice, în concordanţă cu dispoziţiile legale în vigoare referitoare la prelevarea şi transplantul de organe, ţesuturi şi celule umane, declar că sunt de acord cu recoltarea şi donarea de celule suşe (stem) hematopoietice medulare sau periferice în beneficiul ............................................................. .

Data ....................

Tatăl,

....................

Mama,

....................

Reprezentantul legal,

....................

Preşedintele tribunalului¹,

....................

___

¹Preşedintele tribunalului în a cărui circumscripţie teritorială se afla sediul centrului unde se efectuează transplantul sau al tribunalului în a cărui circumscripţie teritorială locuieşte donatorul semnează numai pentru donatorii minori care au cel puţin 10 ani.

ANEXA nr. 3: CRITERII DE DIAGNOSTIC pentru confirmarea morţii cerebrale

Datele pe care trebuie să le conţină actul constatator

I.Diagnosticul morţii cerebrale se stabileşte pe baza următoarelor criterii:

1.absenţa reflexelor de trunchi cerebral;

2.absenţa ventilaţiei spontane, confirmată de testul de apnee (la un Pa CO₂ de 60 mmHg);

3.traseu electroencefalografic care să ateste lipsa electrogenezei corticale sau angiografia celor 4 axe vasculare carotidiene ori scintigrafia cerebrală cu technetiu sau angioCT cranian care să ateste lipsa circulaţiei sanguine intracerebrale.

Setul de examinări prevăzut la pct. I, care confirmă moartea cerebrală, se repetă la un interval de cel puţin 6 ore pentru adulţi. Pentru copii, intervalul este de 48 de ore pentru nou-născutul cu vârsta între 7 zile şi 2 luni, 24 de ore pentru copilul cu vârsta între 2 luni şi 2 ani şi 12 ore pentru copilul cu vârsta între 2 şi 7 ani. Pentru copiii cu vârsta peste 7 ani, intervalul este acelaşi ca la adulţi. La nou-născutul cu vârsta mai mică de 7 zile nu se declară moartea cerebrală.

II.Cauza care a determinat moartea cerebrală trebuie să fie clar stabilită.

III.Excluderea altor cauze reversibile care ar putea produce un tablou clinic, asemănător cu cel din moartea cerebrală (hipotermia, mai mică de 35°C, medicamente depresoare ale sistemului nervos central, hipotensiune arterială - presiune arterială medie mai mică de 55 mmHg).

IV.Diagnosticul de moarte cerebrală va fi stabilit de 2 medici primari anestezie - terapie intensivă sau de un medic primar anestezie - terapie intensivă şi un medic primar neurologie sau neurochirurgie.

V.Diagnosticul de moarte cerebrală va fi înregistrat în următorul protocol:

PROTOCOL DE DECLARARE A MORŢII CEREBRALE

Numele donatorului: ........................., vârsta ............, F.O. nr. ......., cauza morţii cerebrale:.................., debutul comei: data: ............, ora: ........

Criterii de diagnosticare a morţii cerebrale:

EXAMEN NEUROLOGIC Ziua \|_\| Ora \|_\|	Evaluare
	I			II


1) Reflex pupilar fotomotor (a se folosi lumina puternică)
2) Reflex cornean
3) Reflex de vomă
4) Reflex de tuse
5) Răspuns motor în aria nervilor cranieni (a se apăsa patul unghial, şanţul nazo-genian şi zona supraciliară)
6) Reflex oculo-cefalic (deviaţia conjugată a privirii la mişcarea bruscă a capului în plan orizontal şi vertical)
7) Reflex oculo-vestibular (deviaţia conjugată a privirii când se irigă conductul auditiv extern cu 50 ml, apă la 4°C; a se asigura în prealabil de integritatea timpanului)
8) Evaluarea respiraţiei spontane:
- prezenţa mişcărilor respiratorii spontane, anterior efectuării testului de apnee
- testul de apnee: 1. Se preoxigenează pacientul timp de 10 minute cu oxigen 100%.			PaCO2	pH	PaO₂
	0’	I
		II
2. Se realizează gazometria: PaCO₂ bazal trebuie să fie 36-40 mmHg.	5’	I
		II
	10’	I
3. Se deconectează pacientul de la ventilator timp de 10 minute. Se menţine sonda de oxigen cu un debit de 6-12 l/min. pe sonda endotraheală.		II
4. Se realizează din nou gazometria: PaCO₂ trebuie să fie minimum 60 mmHg la sfârşitul perioadei de deconectare.	15’	I
		II
- prezenţa mişcărilor respiratorii spontane în timpul testului de apnee

Electroencefalograma sau angiografia celor 4 axe vasculare carotidiene sau scintigrafia cerebrală cu technetiu sau angioCT cranian care să ateste lipsa circulaţiei sangvine intra cerebrale:

A = Medic primar ATI B = Medic primar ATI sau neurolog sau neurochirurg

Moartea cerebrală a numitului/numitei ..................... a fost declarată la data de .............., ora ................ .

ANEXA nr. 4: DECLARAŢIE

Subsemnatul (Subsemnata), .............................., în calitate de soţ/soţie, părinte, copil major, frate, soră, rudă până la gradul IV sau reprezentant legal al numitului (numitei) .............. - decedat (decedată), declar că sunt de acord cu recoltarea şi cu donarea următoarelor organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule: .............................. .

Declar că înţeleg gestul meu ca fiind un act profund umanitar şi nu am niciun fel de pretenţii materiale sau de altă natură. Asupra mea nu au fost făcute niciun fel de presiuni.

Reprezentantul donatorului,

.................................

(gradul de rudenie)

Data ........................

Semnătura ......................

ANEXA nr. 5: PROTOCOL DE RESUSCITARE pentru adult şi pentru copil

A.PROTOCOL DE RESUSCITARE PENTRU ADULT

B.PROTOCOL DE RESUSCITARE PENTRU COPIL

ANEXA nr. 6: AUTORIZAŢIE DE EXPORT

ROMÂNIA

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

AGENŢIA NAŢIONALĂ DE TRANSPLANT

Nr. ................/Data .......................

AUTORIZAŢIE DE EXPORT

Având în vedere faptul că pe teritoriul României nu există niciun primitor compatibil pentru următoarele organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule de origine umană şi/sau alte elemente ori produse ale corpului uman ..................................,

În baza art. 3 lit. k) din Ordonanţa Guvernului nr. 79/2004 pentru înfiinţarea Agenţiei Naţionale de Transplant, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 588/2004, cu modificările şi completările ulterioare, şi în baza art. 12 lit. k) şi art. 21 lit. j) din Regulamentul de organizare şi funcţionare a Agenţiei Naţionale de Transplant, aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 183/2005 privind aprobarea Regulamentului de organizare şi funcţionare, a organigramei, a componenţei Consiliului ştiinţific al Agenţiei Naţionale de Transplant, precum şi atribuţiile directorului adjunct strategie-management al Agenţiei Naţionale de Transplant, cu modificările şi completările ulterioare,

se autorizează echipa de transplant .............., condusă de dr. ............, legitimat cu paşaportul nr. ...................., pentru prelevarea şi transportul către ................... a următoarelor organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule umane ........................................., recoltate de la un donator decedat la Spitalul ..................., pentru utilizare terapeutică.

Directorul executiv al Agenţiei Naţionale de Transplant,

........................

Persoana nominalizată în baza Directivei 25/2012/UE a Comisiei din 9 octombrie 2012 de stabilire a procedurilor de informare pentru schimbul, între statele membre, de organe umane destinate transplantului, responsabilă cu transmiterea de informaţii în ceea ce priveşte schimbul de organe,

.......................

Avizat pentru legalitate

.......................

ANEXA nr. 7: DECIZIE

Prelevarea în scop terapeutic de la cadavrul .................. din spitalul .............. a următoarelor organe ...................., ţesuturi .................. şi celule ..............., în vederea efectuării procedurilor de transplant, nu afectează rezultatele autopsiei medico-legale.

Data şi ora ...................

Medic legist,

..................

ANEXA nr. 8:

ROMÂNIA

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

AGENŢIA NAŢIONALĂ DE TRANSPLANT

Nr. ........./Data .................

AUTORIZAŢIE DE IMPORT

Având în vedere faptul că pe teritoriul României nu există niciun organ şi/sau ţesuturi şi/sau celule şi/sau alte elemente sau produse ale corpului uman compatibile şi disponibile pentru pacientul ........................., cu diagnosticul ...............................,

în baza art. 3 lit. k) din Ordonanţa Guvernului nr. 79/2004 pentru înfiinţarea Agenţiei Naţionale de Transplant, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 588/2004, cu modificările şi completările ulterioare, şi în baza art. 12 lit. k) şi art. 21 lit. j) din Regulamentul de organizare şi funcţionare a Agenţiei Naţionale de Transplant, aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii nr. 183/2005 privind aprobarea Regulamentului de organizare şi funcţionare, a organigramei, a componenţei Consiliului ştiinţific al Agenţiei Naţionale de Transplant, precum şi atribuţiile directorului adjunct strategie-management al Agenţiei Naţionale de Transplant, cu modificările şi completările ulterioare,

se autorizează importul de ....................... (Se specifică organul, ţesutul, celula sau alte elemente ori produse ale corpului uman.) de la ............. din ţara ............., pentru a fi utilizat în scop terapeutic în (secţia/spitalul) .......................... .

Autorizaţia s-a eliberat ca urmare a cererii înaintate de către ........................... (Se specifică secţia, spitalul.),
înregistrată cu nr. ................ la data de .................... .

Directorul executiv al Agenţiei Naţionale de Transplant,

.......................

......................

Avizat pentru legalitate

....................

ANEXA nr. 9:

I.FIŞA PRELEVARE ORGANE ŞI ŢESUTURI

Numele donatorului CNP			Data şi ora recoltării: Centre participante:	Centrul donator
Evaluare renală			Evaluare pulmonară Zile de intubare Secreţii Traumatism toracic DA/ NU Caracteristici	Evaluare hepatică	Internare	Finală
	Internare	Finală
Uree
Creatinină				Bilirubină directă
Sediment urinar L .... dens ........ proteine ...........				Bilirubină totală
				GOT
gluc. ..... corpi cetonici ..... hematii ... nitriţi ...				GPT
Diureză Ultima oră Ultimele 24 ore Diabet insipid DA/ NU Tratament				LDH
				Albumine
				Proteine totale
				Colesterol
			Gazometrie	Trigliceride
Urocultură			Data Ora	Evaluare pancreatică	Internare	Finală
			pO₂	Amilaze
				Lipaze
Prelevare piele DA/NU Ora			pCO₂	Glicemie
Zone donatoare/ Suprafaţa			FiO₂	Evaluare cardiacă	Internare	Finală
			HCO₃	CPK
				CPK MB, troponine
Prelevare oase DA/NU Ora Enumerare			PH	TA sistolică/diastolică
				Frecvenţa cardiacă
				PVC Ecocardiografie Coronarografie
Prelevare tendoane DA/NU Ora Enumerare			Măsurători pe Rx toracic - ICT Sinus costo-frenic drept->stâng Sinus costo-frenic la apexul pulmonar: Drept cm Stâng cm	Hipotensiune Da/ NU Caracteristici:
Prelevare cornee DA/NU Ora			Observaţii:	stop cardiac Da/ NU Durata Resuscitare
Medic coordonator/telefon			Tipizare HLA	Observaţii

II.FIŞA PENTRU DECLARAREA DONATORULUI

(caracterizarea donatorului)

Numele donatorului

Grup

Vârstă

Înălţime

Perimetru abdominal

Data

Ora începerii

Ora clampării aortei

Ora extracţiei

Perimetru toracic

Centrul donator

CNP

Sex

Diagnostic/Cauza decesului

Organe oferite:

Organe prelevate:

Ţesuturi oferite:

Ţesuturi recoltate:

Prima declarare a morţii cerebrale data/ora

A doua declarare a morţii cerebrale data/ora

Ionogramă

Consimţământul familiei

Nume/telefon aparţinător

Internare

Serologie

Finală

Sarcina

Ag HBs

Ag HVC

Antecedente

Rx toracic - indice cardio-toracic

EKG

Coagulare

Internare

Finală

APTT, TS, TC

AcHBc

AcHBs

Ac Anti HVC

Timp

protrombină

LUES

VDRL TPHA

Ag HIV

Ac HIV

Indice

protrombină

INR

CMV

IgG IgM

Toxo

IgG IgM

Ebstein-Barr

IgG IgM

Nr. trombocite

Fibrinogen -

Medicaţie

Dopamină

Doză

Din data de

Hemoleuco- gramă

Noradrenalină

Doză

Din data de

Hemoglobină

Ecografie

Ficat: LS LC LD

Hematocrit

Nr. hematii

Leucocite

Antibiotice

Tipul/doza

Din data de

Structură colecist VP mm CBP mm

Pancreas structură

Splină structură

RD mm, structură

RS mm, structură

Tomografie computerizată:

Altele

Neutrofile %

Altele

Temperatură

Observaţii:

Segmentate %

Nesegmentate %

Limfocite %

Monocite %

Eozinofile %

Bazofile %

Transfuzii DA/NU

Plasmă DA/NU

ANEXA nr. 10: DECLARAŢIE

Subsemnatul (Subsemnata), ..................................., informat (informată) şi conştient (conştientă) asupra riscurilor şi beneficiului transplantului de organe, ţesuturi şi celule umane, în concordanţă cu dispoziţiile legale în vigoare referitoare la prelevarea şi transplantul de organe, ţesuturi şi celule umane, declar că sunt de acord cu primirea următoarelor organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule umane: ........................... .

Data .....................

Semnătură pacient .......................

Semnătura unui membru al familiei sau a reprezentantului legal¹ .......................

___

¹ În cazul în care primitorul aste în imposibilitatea de a-şi exprima consimţământul, acesta poate fi dat în scris de către unul dintre membrii familiei sau de către reprezentantul legal al acestuia.

ANEXA nr. 11: DECLARAŢIE-DECIZIE

Conducerea Secţiei ................... din Spitalul .................... a încercat prin toate mijloacele uzuale să ia legătura cu familia (urmaşii, reprezentanţii legali) numitului (numitei) ..............................., aflat (aflată) pe lista de aşteptare în vederea transplantului de ........................... .

Întrucât acest lucru nu a fost posibil în intervalul de timp avut la dispoziţie, pentru evitarea decesului primitorului, s-a hotărât începerea transplantului în ziua de ..........., ora .............. .

Data ................

Medic şef de secţie,

.......................

Medic curant,

.....................

ANEXA nr. 12: DECLARAŢIE

Subsemnatul (Subsemnaţii) ......................, părinţi (copil major, frate, soră, reprezentanţi legali) ai numitului (numitei) ..................., minor (minoră) |_| persoană cu dizabilităţi psihice |_|, informat (informaţi) şi conştient (conştienţi) asupra riscurilor şi beneficiului transplantului de organe, ţesuturi şi celule umane, în concordanţă cu dispoziţiile legale în vigoare referitoare la prelevarea şi transplantul de organe, ţesuturi şi celule umane, declar (declarăm) că sunt (suntem) de acord cu primirea următoarelor organe şi/sau ţesuturi şi/sau celule umane: .................., pentru .............. .

Data .................

Semnătura reprezentantului legal .................

Medic şef de secţie,

.......................

Publicat în Monitorul Oficial cu numărul 765 din data de 22 octombrie 2014