Nr. crt. | Semnătura alegătorului | Numele şi prenumele alegătorului | Codul numeric personal****) | Domiciliul sau reşedinţa alegătorului (nr. imobil, bloc, apartament)*****) | Statul membru al Uniunii Europene al cărui cetăţean este alegătorul******) | Seria şi numărul actului de identitate |