HOTĂRÂRE nr. 4 din 22 ianuarie 2016 pentru aprobarea modelului extrasului de pe lista electorală permanentă, complementară şi suplimentară care va fi folosit la alegerile locale
Având în vedere dispoziţiile art. 91 alin. (2) din Legea nr. 115/2015 pentru alegerea autorităţilor administraţiei publice locale, pentru modificarea Legii administraţiei publice locale nr. 215/2001, precum şi pentru modificarea şi completarea Legii nr. 393/2004 privind Statutul aleşilor locali,
În temeiul art. 126 alin. (2) din Legea nr. 115/2015 şi al art. 104 alin. (1) şi (2) din Legea nr. 208/2015 privind alegerea Senatului şi a Camerei Deputaţilor, precum şi pentru organizarea şi funcţionarea Autorităţii Electorale Permanente, cu modificările şi completările ulterioare,
Autoritatea Electorala Permanentă adoptă prezenta hotărâre.
Art. 1
Se aprobă modelul extrasului de pe lista electorală permanentă, complementară şi suplimentară care va fi folosit la alegerile locale, prevăzut în anexa care face parte integrantă din prezenta hotărâre.
Art. 2
Prezenta hotărâre se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.
-****-

Preşedintele Autorităţii Electorale Permanente,

Ana Maria Pătru

Contrasemnează:

Vicepreşedinte,

Constantin-Florin Mituleţu-Buică

Vicepreşedinte,

Dan Vlaicu

ANEXA: Modelul extrasului de pe lista electorali permanentă, complementară şi suplimentară care va fi folosit la alegerile locale
Extras de pe lista electorală permanentă, complementară şi suplimentară utilizat pentru alegătorii care votează prin intermediul urnei speciale

ROMÂNIA

JUDEŢUL*) ..................

Municipiul, oraşul, comuna**) ..............

Pagina .................

Circumscripţia electorală nr. ...........

Secţia de votare nr. ..............

Localitatea aparţinătoare sau satul .............
Strada ......................
EXTRAS DE PE LISTA ELECTORALĂ
Alegerea autorităţilor administraţiei publice locale din data de ..................***)

Nr. crt.

Semnătura alegătorului

Numele şi prenumele alegătorului

Codul numeric personal****)

Domiciliul sau reşedinţa alegătorului
(nr. imobil, bloc, apartament)*****)

Statul membru al Uniunii Europene al cărui cetăţean este alegătorul******)

Seria şi numărul actului de identitate

1.

                  

2.

                  

3.

                  

4.

                  

5.

                  

...

                  

...

                  
Numele, prenumele şi semnătura preşedintelui biroului electoral al secţiei de votare ........................
Numele, prenumele şi semnăturile membrilor biroului electoral al secţiei de votare care însoţesc urna specială ..............
NOTĂ:
Rubricile vor fi dimensionate la cel puţin 1 cm înălţime, iar rubrica privind semnătura va avea cel puţin 4 cm lungime.
____
*)În cazul municipiului Bucureşti se înscrie sintagma "Municipiul Bucureşti".
**)În cazul municipiului Bucureşti se înscrie sintagma "Sectorul nr. ... ".
***)Se înscrie data votării. În cazul alegerilor parţiale se înscrie sintagma "alegerile parţiale pentru autorităţile administraţiei publice locale din data de ....".
****)Pentru cetăţenii Uniunii Europene înscrişi în lista electorală suplimentara în baza documentelor prevăzute la art. 23 alin. (1) şi (3) din Legea nr. 115/2015 pentru alegerea autorităţilor administraţiei publice locale, pentru modificarea Legii administraţiei publice locale nr. 215/2001, precum şi pentru modificarea şi completarea Legii nr. 393/2004 privind Statutul aleşilor locali, nu se va completa rubrica "Codul numeric personal".
*****)Se completează conform menţiunilor privind domiciliul sau reşedinţa înscrise în actul de identitate. În cazul cetăţeanului Uniunii Europene se înscrie adresa la care locuieşte în România.
******)Se completează numai în cazul în care alegătorul este cetăţean al altui stat membru al Uniunii Europene decât România.
Publicat în Monitorul Oficial cu numărul 60 din data de 27 ianuarie 2016