Cap. 1. Acest capitol al cererii se completează de către solicitant. |
Subsemnatul, |
Numele | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Prenumele | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Cod numeric personal | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Cetăţenia? | |_| Română | |_| UE - ţara ............................................... |
|_| Non-UE - ţara ....................................... |
Act de identitate/doveditor*) (copie ataşată) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_| (zz) (ll) (aaaa) |
*CN - Certificat de naştere | BI - buletin de identitate | CI - carte de identitate | CIP - carte de identitate provizorie | P - paşaport |
Domiciliul conform act de identitate: Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nr. |_|_|_| Bl. |_|_|_| Sc. |_|_| Et. |_|_| Apart. |_|_| Sector |_|_| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Tel./Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_| Judeţ |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Ţara |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Adresa de reşedinţă/corespondenţă: Strada |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Nr. |_|_|_| Bl. |_|_|_| Sc. |_|_| Et. |_|_| Apart. |_|_| Sector |_|_| Localitatea |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Tel./Mobil |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Ţara |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Starea civilă? | |_| căsătorit(ă) | |_| necăsătorit(ă) | |_| uniune consensuală |
|_| văduv(ă) | |_| divorţat(ă) | |_| despărţit(ă) în fapt |
Altele ................................................................... |
Situaţia profesională? | |_| salariat | |_| şomer | |_| independent | |_| student |
|_| lucrător agricol | |_| lucrător ocazional | Altele ................................. |
Dacă are conturi bancare? | |_| Nu |
|_| Da, în România Banca |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Cont IBAN |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
|_| Da, în |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Banca |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| Cont IBAN |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Cap. 2. În conformitate cu prevederile legale, solicitantul depune cererea, însoţită de acte doveditoare, în calitate de: |
|_| În nume propriu | |_| Rudă până la gradul 2 |
|_| Membru supravieţuitor al familiei | |_| Persoană la care s-a dispus măsura de protecţie a copilului/copiilor supravieţuitor |
Cap. 3. Subsemnatul solicită acordarea ajutorului prevăzut la pct. 1 | |_| (se va bifa dacă este cazul) |
Cap. 4. Subsemnatul solicită acordarea ajutorului prevăzut la pct. 3 | |_| (se va bifa dacă este cazul) |
Cap. 5. De asemenea, subsemnatul depune prezenta cerere pentru: |
1. Acordarea ajutorului tip: | |_| (se va trece codul de la pag. 1) pentru: |
Numele Prenumele | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Cod numeric personal | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Cetăţenia? | |_| Română | |_| UE - ţara ............................................... |
|_| Non-UE - ţara ....................................... |
Act de identitate/doveditor*) (copie ataşată) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_| (zz) (ll) (aaaa) |
Relaţia în care se află cu solicitantul: |
|_| Soţ (soţie, uniune consensuală) | |_| Fiu (fiică) | |_| Rudă de gradul II |
2. Acordarea ajutorului tip: | |_| (se va trece codul de la pag. 1) pentru: |
Numele Prenumele | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Cod numeric personal | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Cetăţenia? | |_| Română | |_| UE - ţara ............................................... |
|_| Non-UE - ţara ....................................... |
Act de identitate/doveditor*) (copie ataşată) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_| (zz) (ll) (aaaa) |
Relaţia în care se află cu solicitantul: | |_| Fiu (fiică) | |_| Rudă de gradul II |
3. Acordarea ajutorului tip: | |_| (se va trece codul de la pag. 1) pentru: |
Numele Prenumele | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Cod numeric personal | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Cetăţenia? | |_| Română | |_| UE - ţara ............................................... |
|_| Non-UE - ţara ....................................... |
Act de identitate/doveditor*) (copie ataşată) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_| (zz) (ll) (aaaa) |
Relaţia în care se află cu solicitantul: | |_| Fiu (fiică) | |_| Rudă de gradul II |
4. Acordarea ajutorului tip: | |_| (se va trece codul de la pag. 1) pentru: |
Numele Prenumele | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Cod numeric personal | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Cetăţenia? | |_| Română | |_| UE - ţara ............................................... |
|_| Non-UE - ţara ....................................... |
Act de identitate/doveditor*) (copie ataşată) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_| (zz) (ll) (aaaa) |
Relaţia în care se află cu solicitantul: | |_| Fiu (fiică) | |_| Rudă de gradul II |
5. Acordarea ajutorului tip: | |_| (se va trece codul de la pag. 1) pentru: |
Numele Prenumele | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Cod numeric personal | |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| |
Cetăţenia? | |_| Română | |_| UE - ţara ............................................... |
|_| Non-UE - ţara ....................................... |
Act de identitate/doveditor*) (copie ataşată) |_|_|_|_| Seria |_|_|_| Nr. |_|_|_|_|_|_|_| Eliberat de |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_| La data de |_|_|_|_|_|_|_|_| (zz) (ll) (aaaa) |
Relaţia în care se află cu solicitantul: | |_| Fiu (fiică) | |_| Rudă de gradul II |
Cap. 6. Pentru cazul în care sunt îndeplinite condiţiile pentru acordarea ajutoarelor, vă rugăm să ne comunicaţi modul de plată. |
|_| În numerar, la casieriile AJPIS |
|_| În cont bancar conform celor declarate la Cap. 1 |
Cap. 7. Solicitantul declară pe proprie răspundere că datele şi informaţiile prezentate sunt complete şi corespund realităţii şi se obligă să aducă la cunoştinţa autorităţilor, în scris, orice modificare a situaţiei mai sus prezentate care poate conduce la încetarea sau suspendarea drepturilor. |
Numele solicitantului ....................................................... |
Data .................... | Semnătura ............................ |