Nr. crt. | Numele şi prenumele debitorului | Localitatea domiciliului fiscal3) | Obligaţii fiscale restante la bugetul .................2) - lei - |
Obligaţii fiscale principale4) | Obligaţii fiscale accesorii | Total obligaţii fiscale, din care: 5) | Obligaţii fiscale necontestate | Obligaţii fiscale contestate |