Preşedintele Colegiului Medicilor Dentişti din România,
Ecaterina Ionescu
Data
..................
Semnătura
COLEGIUL MEDICILOR DENTIŞTI DIN ROMÂNIA
Ştampila comisiei electorale
Comisia electorală a Colegiului Medicilor Dentişti .............
Nr.
Numele şi prenumele candidatului
Preşedinte,
Secretar,
Ştampila Comisiei Electorale Centrale
Comisia Electorală Centrală