Domnule şef de serviciu, Subsemnatul/Subsemnata, ............................, cu domiciliul/reşedinţa în localitatea ..........................., judeţul ........................, posesor/posesoare al/a actului de identitate seria ................. nr. ....................., eliberat de ....................., CNP |_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|_|, solicit: |_| preschimbarea permisului de conducere eliberat de autoritatea competentă a altui stat; |_| eliberarea unul permis da conducere cu o nouă valabilitate administrativă. Solicit expedierea documentului: |_| la adresa de domiciliu/reşedinţă; |_| în judeţul(sectorul) ................, localitatea .................., str. .............. nr. ............., bloc .............. scara ............., apartament ....................; |_| la serviciul public comunitar regim permise de conducere şi înmatriculare a vehiculelor din judeţul/municipiul .................................. . Declar pe propria răspundere, sub sancţiunea prevăzută de art. 326 din Codul penal, că: I. _ |_| locuiesc în mod obişnuit cel puţin 185 de zile într-un an calendaristic la adresa/adresele sus menţionată/menţionate datorită unor legături personale şi profesionale ori datorită unor legături personale care relevă legături strânse cu adresa sau adresele respectivă/respective, dacă nu am legături profesionale; |_| revin periodic la adresa sus-menţionată datorită unor legături personale cu adresa respectivă, deşi locuiesc alternativ în locuri diferite, situate în două sau mai multe state membre, deoarece legăturile mele profesionale sunt într-un loc diferit de cel al legăturilor personale; |_| locuiesc în mod obişnuit la adresa sus-menţionată datorită legăturilor personale cu adresa respectivă, deşi locuiesc temporar şi în alt stat membru pentru îndeplinirea unei activităţi sau misiuni cu durată determinată. II. _ |_| nu mai posed un alt permis de conducere naţional românesc ori eliberat de autorităţile unui alt stat sau un duplicat al acestuia; III. permisul de conducere a fost: |_| pierdut; |_| furat; |_| deteriorat; |_| reţinut pe teritoriul statului ......................., fără a mi se fi comunicat de către autorităţile competente suspendarea/anularea dreptului de a conduce autovehicule pe drumurile publice. Data: anul |_|_|_|_| luna |_|_| ziua |_|_| Semnătura .......................... |