PRIM-MINISTRU
VICTOR-VIOREL PONTA
Contrasemnează:
Viceprim-ministru, ministrul interimar al afacerilor interne,
Gabriel Oprea
Preşedintele Autorităţii Electorale Permanente,
Ana Maria Pătru
Pag. .........
ROMÂNIA
JUDEŢUL*) ................
Municipiul, oraşul, comuna**) ................
Comuna ................
Satul ................
Strada ................
Secţia de votare nr. ...........
Nr. crt.
Semnătura alegătorului resortisant
Numele şi prenumele alegătorului resortisant
Codul numeric personal
Domiciliul
(nr. imobil, bloc, ap.)
Seria şi nr. actului de identitate
...
Numele şi prenumele alegătorului comunitar
Cetăţenia
Adresa la care alegătorul comunitar locuieşte în România
(str., nr. imobil, bloc, ap.)
Semnătura alegătorului comunitar
Semnătura alegătorului
Numele şi prenumele alegătorului
Codul numeric personal***)
Domiciliul/Reşedinţa alegătorului
Domiciliul/Reşedinţa alegătorului (str., nr. imobil, bloc, ap. )