Document embed

NORME SPECIFICE din 8 mai 2013 privind autorizarea unităţilor de transfuzie sanguină din unităţile sanitare

Art. 1

(1)Autorizarea unităţilor de transfuzie sanguină din unităţile sanitare publice şi private se realizează de către Ministerul Sănătăţii prin direcţiile de sănătate publică judeţene, respectiva municipiului Bucureşti, în conformitate cu procedurile prevăzute în prezentele norme specifice.

(2)Ministerul Apărării Naţionale autorizează instituţiile de profil din domeniul transfuziei sanguine din reţeaua proprie în conformitate cu prevederile prezentului ordin.

Art. 2

(1)În vederea obţinerii autorizării, unităţile de transfuzii sanguine din unităţile sanitare vor depune la direcţia de sănătate publică judeţeană, respectiv a municipiului Bucureşti, din unitatea administrativ-teritorială unde se află unitatea solicitantă, dosarul care cuprinde următoarele documente:

a)cerere de solicitare a autorizării, conform anexei nr. 1;

b)memoriu tehnic;

c)documentele referitoare la structura de personal (lista personalului implicat în această activitate, calificări, precum şi numele, calificarea şi datele de contact ale coordonatorului UTS);

d)documentaţia referitoare la organizarea instituţiei (organigrama, din care să reiasă subordonarea unităţii de transfuzie managerului spitalului), documentaţia referitoare la sistemul calitate (extras din manualul calităţii instituţiei din care să reiasă măsurile de asigurare a calităţii în activitatea transfuzională, numărul şi calificările personalului implicat în activitatea transfuzională la nivelul spitalului cu documente doveditoare, precum şi programul de pregătire a personalului în domeniul transfuziei sanguine);

e)documentele referitoare la respectarea sistemului de hemovigilenţă pentru raportarea, investigarea, înregistrarea şi transmiterea informaţiilor despre incidentele grave care pot influenţa calitatea şi siguranţa produselor sanguine, după caz, şi reacţiile adverse severe;

f)documentaţia privind spaţiul (numărul de încăperi, destinaţia, circuite funcţionale);

g)documentaţia privind dotarea cu aparatură şi echipamente medicale adecvate activităţii pentru care se solicită autorizarea;

h)lista procedurilor operatorii standard pentru activităţile de bază;

i)programul şi documentarea îndeplinirii autoinspecţiei pentru anul anterior; autorizaţia sanitară de funcţionare;

j)declaraţia pe propria răspundere a conducătorului unităţii sanitare cu privire la realitatea documentelor depuse, precum şi concordanţa acestora cu situaţia de la nivelul unităţii sanitare care a solicitat autorizarea, întocmită conform modelului prevăzut în anexa nr. 2.

(2)Direcţia de sănătate publică judeţeană, respectiv a municipiului Bucureşti păstrează un dosar de autorizare pentru fiecare instituţie care a solicitat autorizarea, care va cuprinde pe lângă documentele prevăzute la alin. (1) şi raportul de evaluare întocmit de evaluatori şi o copie după autorizaţia emisă pentru activitatea de transfuzie sanguină.

(3)Direcţiile de sănătate publică judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti arhivează dosarele de autorizare pentru o perioadă de minimum 15 ani, pe suport hârtie sau în format electronic.

(4)În termen de 10 zile de la data intrării în vigoare a prezentului ordin, dosarele depuse la Institutul Naţional de Sănătate Publică şi Ministerul Sănătăţii vor fi transmise spre soluţionare direcţiilor de sănătate publică judeţene şi a municipiului Bucureşti din unitatea administrativ-teritorială unde se află unitatea solicitantă.

Art. 3

(1)Direcţia de sănătate publică judeţeană, respectiva municipiului Bucureşti înregistrează cererea, inclusiv documentaţia anexată, depusă de către instituţia solicitantă şi desemnează două persoane din cadrul Departamentului de supraveghere în sănătate publică, în vederea efectuării evaluării.

(2)În termen de maximum 3 zile de la data înregistrării, persoanele desemnate pentru efectuarea evaluării, denumite în continuare evaluatori, stabilesc de comun acord cu reprezentantul legal al instituţiei solicitante data/perioada evaluării, nu mai târziu de 15 zile lucrătoare de la depunerea cererii de autorizare de către acesta.

(3)Programarea vizitelor de evaluare se va face, de preferinţa, în ordinea depunerii cererilor sau astfel încât timpul de lucru al evaluatorilor să fie folosit cât mai eficient.

Art. 4

Vizita de evaluare a instituţiei se desfăşoară după cum urmează:

a)controlul instituţiei are loc numai în zilele lucrătoare;

b)evaluatorii desemnaţi efectuează controlul instituţiei pentru a constata în ce măsură aceasta îndeplineşte criteriile de autorizare, cu completarea chestionarului de evaluare prevăzut la anexa nr. 3;

c)în termen de maximum două zile lucrătoare de la data efectuării controlului evaluatorii întocmesc raportul de evaluare, sub semnătură, conform anexei nr. 4;

d)reprezentantul legal al instituţiei solicitante contrasemnează raportul de evaluare prevăzut la lit. c);

e)pentru a fi luate în considerare, orice modificări/ştersături pe documentele completate în cursul controlului trebuie certificate, prin semnătură şi ştampilă, atât de către evaluatori, cât şi de către reprezentantul legal al instituţiei evaluate.

Art. 5

(1)Evaluatorii sunt răspunzători de efectuarea corectă şi obiectivă a controlului instituţiei, precum şi de păstrarea confidenţialităţii datelor şi documentelor depuse de către aceasta.

(2)Instituţiile evaluate asigură controlul circuitelor, echipamentelor şi al documentelor solicitate.

Art. 6

(1)În urma analizării dosarului şi a raportului de evaluare, solicitarea de autorizare a instituţiei se poate soluţiona astfel:

a)se eliberează autorizaţia, conform modelului prevăzut în anexa nr. 5;

b)nu se eliberează autorizaţia, iar solicitantul este notificat în scris referitor la neconformităţile cu dispoziţiile legale pe care se întemeiază refuzul de a emite autorizaţia, conform modelului prevăzut în anexa nr. 6;

c)acordă autorizarea doar pentru anumite activităţi, cu condiţionarea de măsuri suplimentare.

(2)Autorizaţia privind activitatea din domeniul transfuziei sanguine menţionează:

a)activităţile pe care instituţia este autorizată să le desfăşoare;

b)condiţiile suplimentare necesare desfăşurării acestor activităţi, dacă este cazul, prevăzute într-un plan de conformare anexat autorizaţiei.

(3)Direcţia de sănătate publică judeţeană, respectiv a municipiului Bucureşti transmite Ministerului Sănătăţi situaţia cu unitatea/unităţile autorizată/autorizate în termen de 5 zile de la emiterea autorizaţiei.

(4)Ministerul Sănătăţii publică pe site-ul propriu lista instituţiilor autorizate şi tipurile de activităţi derulate de fiecare în parte.

Art. 7

(1)Tariful de autorizare a instituţiilor pentru activitatea de transfuzie sanguină este de 300 lei. Sumele încasate pentru autorizare se constituie în venit la bugetul statului de către autoritatea competentă.

(2)Tariful pentru asistenţa de specialitate de sănătate publică acordată conform prevederilor legale în vigoare este de 200 lei. Sumele încasate pentru acordarea asistenţei de specialitate se constituie în venituri proprii ale autorităţii competente.

(3)Pentru eliberarea în regim de urgenţă a autorizaţiei şi acordarea asistenţei de specialitate în sănătate publică se percepe solicitantului un tarif suplimentar de 50 lei.

(4)Eliberarea în regim de urgenţă se realizează în termen de maximum 5 zile lucrătoare.

(5)Sumele încasate ca tarife suplimentare se constituie în venituri proprii ale autorităţii competente.

Art. 8

Orice instituţie autorizată în domeniul transfuziei sanguine are obligaţia depunerii unei noi solicitări în scris către direcţia de sănătate publică judeţeană, respectiv a municipiului Bucureşti în cazul în care doreşte efectuarea unei modificări în activităţile pe care le desfăşoară, respectiv:

a)orice modificare intervenită în activitatea instituţiei;

b)orice modificare al cărei rezultat poate conduce la neconformităţi faţă de cerinţele legislaţiei în vigoare;

c)orice modificare adusă sistemului de calitate care ar putea avea un impact asupra securităţii oricăreia din activităţile pe care instituţia a fost autorizată să le desfăşoare.

Art. 9

(1)Direcţia de sănătate publică judeţeană, respectiv a municipiului Bucureşti emitentă poate suspenda sau retrage, în orice moment, autorizaţia privind activitatea în domeniul transfuziei sanguine ori de desfăşurare a unor activităţi ale instituţiilor sau poate impune măsuri suplimentare dacă în cadrul inspecţiilor derulate de către personalul împuternicit al structurii de control din domeniul sănătăţii publice de la nivelul Ministerului Sănătăţii şi/sau al direcţiilor de sănătate publică judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti a constatat că aceste instituţii nu respectă prevederile legale în vigoare privind condiţiile de autorizare.

(2)Direcţia de sănătate publică judeţeană, respectiv a municipiului Bucureşti emite decizia de suspendare ori de revocare a autorizaţiei, menţionând:

a)măsura dispusă;

b)motivul care a determinat decizia luată;

c)data de la care se va aplica această decizie;

d)termenul de suspendare.

Art. 10

(1)Inspecţiile derulate de către personalul împuternicit din cadrul structurilor de control din domeniul sănătăţii publice de la nivelul Ministerului Sănătăţii şi/sau al direcţiilor de sănătate publică judeţene, respectiv a municipiului Bucureşti se finalizează cu încheierea procesului-verbal de constatare în care se menţionează următoarele:

a)neconformităţile constatate;

b)măsurile corective pe care instituţia va trebui să le ia;

c)termenul până la care acţiunea corectivă trebuie finalizată.

(2)Nerespectarea reglementărilor legale în vigoare din domeniul transfuziei sanguine atrage răspunderea contravenţională civilă sau penală, după caz, potrivit legii.

(3)Contravenţiilor aplicate de personalul împuternicit al Ministerului Sănătăţii le sunt aplicabile dispoziţiile Ordonanţei Guvernului nr. 2/2001 privind regimul juridic al contravenţiilor, aprobată cu modificări şi completări prin Legea nr. 180/2002, cu modificările şi completările ulterioare.

Art. 11

Anexele nr. 1-6 fac parte integrantă din prezentele norme.

-****-

ANEXA nr. 1: Cerere de solicitare a autorizării

Cerere de solicitare a autorizării

Unitatea sanitară ...........

nr. din ...........

Domnule Director,

Subsemnatul ..........., reprezentant legal al unităţii sanitare ..........., cu sediul la adresa: str. ............ nr. ...., localitatea ..........., judeţul .........., telefon ......, fax ......, având actul de înfiinţare sau de organizare nr. .........., Autorizaţia sanitară de funcţionare nr. ........, codul fiscal ......... şi contul nr. ......., deschis la Trezoreria Statului, sau cont nr. ......, deschis la Banca ..........., solicit pentru ........... situat la (adresa): ........... efectuarea controlului unităţii sanitare în vederea autorizării în domeniul transfuziei sanguine pentru a desfăşura următoarele activităţi: ................. .

(1)Anexez la prezenta cerere următoarele documente care fac dovada îndeplinirii criteriilor de autorizare, conform prevederilor legale în vigoare:

a)structura de personal (lista personalului implicat în această activitate, calificări, precum şi numele, calificarea şi datele de contact ale medicului coordonator al UTS): ......

b)referitoare la organizarea instituţiei (organigrama din care să reiasă subordonarea unităţii de transfuzie managerului spitalului): ..........

c)referitoare la sistemul calitate (extras din manualul calităţii instituţiei, din care să reiasă măsurile de asigurare a calităţii în activitatea transfuzională, numărul şi calificările personalului implicat în activitatea transfuzională la nivelul spitalului cu documente doveditoare, precum şi programul de pregătire a personalului în domeniul transfuziei sanguine) .......

d)referitoare la sistemul de hemovigilenţă pentru raportarea, investigarea, înregistrarea şi transmiterea informaţiilor despre incidentele grave care pot influenţa calitatea şi siguranţa produselor sanguine şi reacţiile adverse severe, după caz: ..........

e)privind spaţiul (numărul de încăperi, destinaţia, circuite funcţionale): ...........

f)privind dotarea cu aparatură şi echipamente medicale adecvate activităţii pentru care se solicită autorizarea: ........

g)lista procedurilor operatorii standard pentru activităţile de bază: .........

h)privind programul şi documentarea îndeplinirii autoinspecţiei: ..........

i)contractele de furnizare de sânge şi componente sanguine încheiate cu centrele de transfuzie sanguină distribuitoare: .........

j)documentele care fac dovada, după caz, a îndeplinirii condiţiilor igienico-sanitare necesare în vederea funcţionării, respectiv: ........

- autorizaţia sanitară de funcţionare;

- certificatul constatator eliberat de oficiul registrului comerţului.

.............................

k)declaraţia pe propria răspundere a conducătorului unităţii sanitare cu privire la realitatea documentelor depuse, precum şi concordanţa acestora cu situaţia de la nivelul unităţii sanitare care a solicitat autorizarea, întocmită conform modelului prevăzut în anexa nr. 2 la norme;

.............................

(2)Mă oblig prin prezenta:

1.să furnizez evaluatorilor informaţiile şi documentele necesare vizitei în vederea controlului unităţii sanitare, precum şi să asigur accesul liber în spaţiile acesteia;

2.să reînnoiesc permanent documentele al căror termen de valabilitate expiră ulterior datei depunerii acestora prin prezenta cerere;

3.să comunic Direcţiei de Sănătate Publică ............ în scris, în termen de maximum două zile lucrătoare de la data apariţiei, orice modificare a condiţiilor iniţiale în baza cărora am fost evaluat.

Data (completării)

...........

Numele în clar ...........

Semnătura şi ştampila ...........

ANEXA nr. 2: DECLARAŢIE cu privire la realitatea documentelor, precum şi concordanţa acestora cu situaţia de la nivelul unităţii sanitare care a solicitat acreditarea

Unitatea sanitară ...........

nr. ......./...........

DECLARAŢIE cu privire la realitatea documentelor, precum şi concordanţa acestora cu situaţia de la nivelul unităţii sanitare care a solicitat acreditarea

Subsemnatul(a) ..........., în calitate de ........... al ..........., cu sediul în localitatea ..........., judeţul ..........., str. .......... nr. ......, sectorul ........, având codul fiscal ..........., cunoscând că declaraţiile false sunt pedepsite conform legii, declar pe propria răspundere că documentele anexate cererii nr. ........ sunt conforme cu originalul şi sunt în concordanţă cu situaţia de la nivelul unităţii sanitare pe care o reprezint.

Data (completării)

...........

Numele în clar ...........

Semnătura şi ştampila ...........

ANEXA nr. 3: CHESTIONAR DE EVALUARE

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

DIRECŢIA DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ...........

CHESTIONAR DE EVALUARE

1.Informaţii generale

Unitatea de transfuzie din Spitalul ................. (numele spitalului)

Adresa ........................

Telefon ............., persoana de contact ...........

Numele managerului spitalului

.............................

Informaţii generale	Se completează de către reprezentantul spitalului		Observaţii (se completează de către evaluator)
1. Structura spitalului (tăiaţi ce nu corespunde)	Comunal/Orăşenesc/Judeţean/Universitar/De urgenţă
2. Numărul şi tipul secţiilor
3. Numărul de paturi
4. Spitalul are UPU?	DA/NU
5. Spitalul are secţie ATI?	DA/NU
6. UTS este în structura ATI?	DA/NU
7. Are contract cu centrul/ centrele de transfuzie teritoriale?	DA/NU Dacă răspunsul este "DA", vă rugăm specificaţi care sunt centrele.
8. Care este distanţa până la centrul/centrele de transfuzie cu care s-a încheiat contract?
9. Există desemnat prin decizia managerului un responsabil cu hemovigilenţă?	DA/NU Dacă răspunsul este "DA", vă rugăm completaţi numele responsabilului, numărul şi data deciziei de numire.
10. Există o comisie de transfuzie şi hemovigilenţă desemnată prin decizia managerului de spital?	DA/NU Dacă răspunsul este "DA", vă rugăm completaţi numele responsabilului, numărul şi data deciziei de numire.
11. Există desemnat prin decizia managerului un coordonator pentru UTS?	DA/NU Dacă răspunsul este "DA", vă rugăm completaţi numele coordonatorului UTS, specialitatea, numărul şi data deciziei de numire.
12. Vă rugăm completaţi:	Numărul unităţilor de sânge şi componente sanguine administrate la pacienţi pentru anul precedent:
	Felul produsului	Nr.
	a) sânge total - unitate adult; b) sânge total deleucocitat - unitate adult; c) concentrat eritrocitar resuspendat; d) concentrat eritrocitar sărăcit în leucocite resuspendat; e) concentrat eritrocitar deleucocitat resuspendat; f) concentrat eritrocitar de afereză deleucocitat resuspendat; g) concentrat trombocitar standard; h) concentrat trombocitar de afereză deleucocitat; i) concentrat granulocitar de afereză; j) plasmă proaspătă congelată din sânge total; k) plasmă proaspătă congelată de afereză; l) crioprecipitat; m) plasmă proaspătă congelată decrioprecipitată; n) sânge total - unitate pediatrică; o) sânge total deleucocitat - unitate pediatrică; p) concentrat eritrocitar - unitate pediatrică; q) concentrat eritrocitar deleucocitat - unitate pediatrică; r) altele (specificaţi)
13. Vă rugăm completaţi:	Numărul pacienţilor transfuzaţi aflaţi în evidenţele dumneavoastră pentru anul precedent:
14. Autorizaţie sanitară de funcţionare	DA/NU
15. Autorizaţie privind desfăşurarea de activităţi specifice în domeniul transfuzional	DA/NU Dacă răspunsul este "DA", vă rugăm specificaţi activităţile specifice pentru care este emisă autorizaţia:
16. Ultima inspecţie a UTS efectuată de autoritatea competentă
Rezultat:	Nicio observaţie/obiecţie	Nr. observaţiilor/ obiecţiilor

2.Locaţia

În conformitate cu Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1.224/2006 pentru aprobarea Normelor privind activitatea unităţilor de transfuzie sanguină din spitale

Unitatea de transfuzie din spital	Se completează de către UTS	Observaţii (se completează de câtre evaluator)
1. UTS este amplasată:	În cadrul secţiei ATI DA/NU Structură independentă DA/NU În alt pavilion decât cel în care se administrează transfuziile DA/NU
2. UTS este compusă din:	O cameră DA/NU Două camere DA/NU 3 camere DA/NU 4 sau mai multe camere DA/NU
3. UTS dispune de echipamente proprii omologate:	De dezgheţare a plasmei DA/NU De încălzire a sângelui DA/NU De centrifugare a probelor de (a pacienţi DA/NU Termostat cu temperatura reglabilă DA/NU Echipamente de stocare a sângelui şi componentelor sanguine DA/NU
4. UTS are alimentare cu apă curentă?	DA/NU
5. UTS dispune de:	Genţi de transport omologate pentru sânge şi componente sanguine DA/NU Masă de lucru cu suprafaţă lavabilă DA/NU Reactivi şi material de lucru conform reglementărilor legale în vigoare DA/NU
6. Dotările UTS se găsesc în spaţii cu pereţi şi pavimente lavabile ce permit păstrarea igienei?	DA/NU

3.Sistemul de calitate

Unitatea de transfuzie din spital	Se completează de câtre UTS	Observaţii (se completează de către inspector)
1. UTS are o schemă organizatorică proprie?	DA/NU Dacă răspunsul este "DA", vă rugăm ataşaţi o copie.
2. Schema organizatorică a UTS este semnată de către conducerea spitalului?	DA/NU
3. UTS are o organigramă proprie, avizată de conducerea spitalului?	DA/NU Dacă răspunsul este "DA", vă rugăm ataşaţi o copie.
4. Fiecărei poziţii din structura organizatorică a UTS îi corespunde câte o fişă a postului?	DA/NU Dacă răspunsul este "DA", vă rugăm ataşaţi o copie.
5. Fişele postului sunt revizuite periodic?	DA/NU Dacă răspunsul este "DA", vă rugăm specificaţi la ce interval de timp s-a făcut ultima revizuire.
6. Există un responsabil cu calitatea la nivel de spital care are atribuţii şi pentru UTS?
7. Spitalul are o politică de calitate cu referire la UTS?	DA/NU Dacă răspunsul este "DA", vă rugăm detaliaţi: ...................
8. Există un plan de revizuire a documentaţiei existente în UTS?	DA/NU Dacă răspunsul este "DA", vă rugăm ataşaţi o copie.
9. Documentele existente la nivelul UTS sunt controlate?	DA/NU Dacă răspunsul este "DA", vă rugăm completaţi mai jos numele şi funcţia persoanei care controlează aceste documente: ...............

4.Instruirea personalului

Unitatea de transfuzie din spital	Se completează de către UTS	Observaţii (se completează de către inspector)
1. Există la nivelul spitalului o politică de instruire referitoare la personalul din UTS?	DA/NU Dacă răspunsul este "DA", vă rugăm detaliaţi: ...................
2. Există un plan de instruire pentru personalul din UTS?	DA/NU Dacă răspunsul este "DA", vă rugăm ataşaţi o copie.
3. Există un sistem de evaluare a rezultatelor planului de instruire?	DA/NU
4. Când a fost făcută ultima instruire a următoarelor categorii de personal? (completaţi cu data ultimei instruiri)	Medic coordonator UTS ..................... Medici din cadrul UTS ..................... Personal cu pregătire superioară din cadrul UTS ..................... Asistente medicale din UTS ..................... ..................... Alte categorii de personal (specificaţi) Medici prescriptori Asistenţi secţie Şofer .....................
5. Există o documentaţie scrisă referitoare la instruirea întregului personal al UTS?	DA/NU

5.Controlul stocului de reactivi şi alte materiale consumabile

Unitatea de transfuzie din spital	Se completează de către UTS	Observaţii (se completează de către inspector)
1. Sunt identificate articolele critice de la nivelul UTS?	DA/NU Dacă răspunsul este "DA", ataşaţi o copie a listei cu articole critice
2. Există pus la punct un sistem de control al stocurilor de reactivi şi materiale sanitare consumabile?	DA/NU
3. Pentru fiecare articol critic este identificat nivelul minim al stocurilor?	DA/NU
4. Există proceduri pentru inspectarea articolelor critice în momentul recepţionării?	DA/NU
5. Stocurile de reactivi şi materiale consumabile sunt păstrate în condiţii adecvate?	DA/NU
6. Există o procedură standard pentru situaţii critice (lipsa unui articol critic)?	DA/NU
7. Există în acest moment în UTS reactivi expiraţi?	DA/NU

6.Autoinspecţia

Unitatea de transfuzie din spital	Se completează de către UTS	Observaţii (se completează de către inspector)
1. Departamentul de audit intern efectuează autoinspecţia în UTS?	DA/NU
2. Există o programare scrisă a autoinspecţiei?	DA/NU
3. Există o documentaţie scrisă cu privire la cea mai recentă autoinspecţie?	DA/NU Dacă răspunsul este "DA", vă rugăm să completaţi mai jos care sunt neconformităţile identificate cu această ocazie: .................

7.Echipamentul

Unitatea de transfuzie din spital	Se completează de către UTS	Observaţii (se completează de către inspector)
1. Există în UTS o listă a echipamentelor critice?	DA/NU Dacă răspunsul este "DA", ataşaţi o copie a listei cu articole critice
2. UTS are o politică stabilită de calificare a echipamentelor critice?	DA/NU
3. UTS dispune de o documentaţie de calibrare a echipamentelor critice?	DA/NU
4. Care este metodologia de calibrare a echipamentelor critice?	Enunţaţi:
5. Care este frecvenţa cu care se calibrează echipamentele critice?	Completaţi:
6. UTS dispune de registre de calibrare pentru echipamentele critice?	DA/NU
7. UTS dispune de registru de întreţinere şi reparaţii pentru echipamente critice?	DA/NU
8. Spitalul a încheiat contracte de service şi întreţinere pentru echipamente critice ale UTS cu firme autorizate sau dispune de personal propriu autorizat să facă reparaţii?	DA/NU
9. Care sunt echipamentele din UTS care nu pot fi utilizate în acest moment (defecţiuni tehnice)?	Enumeraţi:
10. Frigiderele, congelatoarele, agitatoarele de trombocite dispun de: - sistem de alarmă vizual şi auditiv; - conectare la un generator autonom (în caz de situaţii de urgenţă); - sistem de monitorizare automată a temperaturii.	DA/NU DA/NU DA/NU
11. Se înregistrează temperatura din interiorul frigiderelor/congelatoarelor/agitatoarelor de trombocite/termostatelor?	DA/NU
12. Cât de des este verificată temperatura din echipamentele de stocare a sângelui şi componentelor sanguine	Specificaţi:
13. Cum este înregistrată informaţia privind verificarea temperaturii?	Detaliaţi:
14. UTS dispune de personal instruit care înregistrează informaţia privind verificarea temperaturii?	DA/NU

8.Protecţia muncii

Unitatea de transfuzie din spital	Se completează de către UTS	Observaţii (se completează de către inspector)
1. Există în UTS şi în secţii proceduri scrise de asigurare a securităţii personalului la locul de muncă?	DA/NU
2. Este desemnată o persoană responsabilă cu protecţia muncii?	DA/NU
3. UTS dispune de proceduri de operare scrise în caz de accidente la locul de muncă?	DA/NU
4. UTS dispune de proceduri scrise de operare pentru gestionarea deşeurilor?	DA/NU
5. Spitalul dispune de o locaţie specifică pentru instruirea personalului UTS în probleme de protecţia muncii?	DA/NU

9.Gestionarea erorilor (altele decât reacţiile/incidentele adverse posttransfuzionale)

Unitatea de transfuzie din spital	Se completează de către UTS	Observaţii (se completează de către inspector)
1. UTS are o strategie de gestionare a erorilor?	DA/NU
2. UTS are pus la punct un sistem de raportare, investigare şi soluţionare a erorilor?	DA/NU
3. UTS dispune de o clasificare/ierarhizare a erorilor mai frecvent întâlnite la acest nivel?	DA/NU Dacă răspunsul este "DA", vă rugăm să daţi exemple de astfel de erori şi modul de soluţionare al acestora: .................
4. UTS are identificat un set de măsuri corective care se pot lua în cazul apariţiei unor astfel de erori?	DA/NU
5. UTS are identificat un set de măsuri preventive ce se pot lua pentru a împiedica reapariţia unor astfel de erori?	DA/NU

10.Activitatea propriu-zisă din UTS

Unitatea de transfuzie din spital	Se completează de către UTS	Observaţii (se completează de către inspector)
1. UTS are instrucţiuni de lucru/proceduri de operare pentru: - determinare grup sanguin OAB, Rh, alte sisteme; - depistare anticorpi iregulari antieritrocitari; - testul antiglobulină; - compatibilitate; - livrarea sângelui şi a componentelor sanguine; - gestionarea reacţiilor adverse transfuzionale; - investigarea reacţiilor şi incidentelor transfuzionale.	DA/NU DA/NU DA/NU DA/NU DA/NU DA/NU DA/NU
2. Sunt returnate în UTS recipientele din care a fost transfuzat produsul sanguin? Sunt stocate recipientele goale timp de 72 de ore la frigider (+4°C)?	DA/NU DA/NU
3. Există seroteca pacienţilor transfuzaţi? Este păstrat serul cel puţin 6 luni la congelator?	DA/NU DA/NU
4. Există pus la punct un sistem de returnare a sângelui şi a componentelor sanguine: - în momentul recepţiei de la centrul de transfuzie sanguină; - în momentul predării către clinici.	DA/NU DA/NU
5. Există ghiduri de utilizare clinică a sângelui şi a componentelor sanguine şi acestea sunt respectate?	DA/NU
6. Există un formular tipizat pentru cererea de sânge şi de componente sanguine?	- DA/NU Dacă răspunsul este "DA", va rugăm să specificaţi dacă formularul este completat şi parafat de către medicul prescriptor.
7. Sunt respinse solicitările incorect completate?	DA/NU
8. Există un stoc minim de urgenţă pentru sânge şi componente sanguine?	DA/NU Dacă răspunsul este "DA", vă rugăm să completaţi care este nivelul minim al stocului pe grupe de sânge şi pe categorii de produse: 0 pozitiv .......... A pozitiv .......... B pozitiv .......... AB pozitiv .......... 0 negativ .......... A negativ .......... B negativ .......... AB negativ ..........
9. Există o listă de planificare pe secţii a solicitărilor de sânge şi de componente sanguine în cazul intervenţiilor medico-chirurgicale programate?	DA/NU
10. Există un protocol cu centrul de transfuzie teritorial pentru programarea cererii de sânge şi de componente sanguine în cazul intervenţiilor chirurgicale programate?	DA/NU
11. Se ţine evidenţa efectuării tuturor testelor de compatibilitate?	DA/NU Dacă răspunsul este "DA", vă rugăm să completaţi mai jos numele şi funcţia persoanei care ţine această evidenţă: ...............
12. Se efectuează compatibilitatea înainte de fiecare transfuzie de sânge integral sau de concentrat eritrocitar? Se efectuează depistarea de anticorpi iregulari? Se efectuează fenotipul pacientului?	DA/NU Numai în anumite cazuri? .............. Specificaţi: .............. DA/NU Numai în anumite cazuri? .............. Specificaţi: .............. DA/NU Numai în anumite cazuri? .............. Specificaţi: ..............
13. Se completează în registru unde a fost livrată fiecare unitate de produs sanguin?	DA/NU
14. Există o fişă a pacientului transfuzat?	DA/NU
15. Fişa pacientului transfuzat (dacă există) conţine rubrici referitoare la: - consimţământul informat cu privire la transfuzia de sânge; - datele de identificare ale pacientului; - grupă sanguină ABO, Rh (D); - istoric transfuzional; - codul produselor sanguine administrate; - buletinul de compatibilitate; - starea pretransfuzională a pacientului (medicaţia administrată anterior transfuziei); - urmărirea pacientului în timpul transfuziei şi medicamente administrate concomitent cu sângele/componentul sanguin; - urmărirea posttransfuzională a pacientului.	DA/NU DA/NU DA/NU DA/NU DA/NU DA/NU DA/NU DA/NU DA/NU
16. Sunt raportate reacţiile şi incidentele adverse posttransfuzionale: - există un formular de raportare a reacţiilor/incidentelor adverse; - se face ancheta transfuzională în cazul reacţiilor/incidentelor severe; - sunt raportate reacţiile/incidentele severe la DSP şi la centrul de transfuzie teritorial.	DA/NU DA/NU DA/NU

ANEXA nr. 4: RAPORT DE EVALUARE

Nr. ......./...........

(1)Subsemnaţii:

1............, în calitate de ..........., din cadrul ........... (Se specifica instituţia publică pe care o reprezintă.);

2............ în calitate de ........... din cadrul ........... (Se specifică instituţia publică pe care o reprezintă.),

am efectuat, la solicitarea ........... (denumirea solicitantului), înregistrată la ........... cu nr. ......./......... în prezenţa domnului/doamnei ..........., în calitate de ........, evaluarea în vederea obţinerii autorizării pentru activitatea de ........... a unităţii sanitare, cu sediul în localitatea ..........., str. .......... nr. ....., judeţul/sectorul ........... .

(2)Evaluatorii au verificat modul în care unitatea sanitară îndeplineşte criteriile de autorizare a unităţilor sanitare care desfăşoară activitate în domeniul transfuziei sanguine, conform prevederilor legale în vigoare:

a)structura de personal: ..............

b)spaţiul (numărul de încăperi, destinaţia, circuite funcţionale): ................

c)dotarea cu aparatură şi echipamente medicale adecvate activităţii pentru care se solicită acreditarea: ...............

e)logistica necesară pentru stocarea datelor privind activitatea desfăşurată: .......... .

(3)Concluzii:

1.Sunt îndeplinite criteriile necesare în vederea autorizării unităţii sanitare pentru desfăşurarea următoarelor activităţi: .............

2.Nu sunt îndeplinite criteriile legale necesare în vederea autorizării ........... (instituţia) pentru activitatea de ..........., din următoarele motive: ............... .

Prezentul raport de inspecţie a fost întocmit în două exemplare, dintre care un exemplar rămâne la unitatea sanitară evaluată.

Unitatea sanitară

Reprezentant legal

Semnătura ...........

Ştampila

1. Evaluator

Semnătura ...........

2. Evaluator

Semnătura ...........

ANEXA nr. 5: AUTORIZAŢIE

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

DIRECŢIA DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ...........

AUTORIZAŢIE

Nr. ........ din ............

Se autorizează unitatea ..........., cu sediul în localitatea ..........., str. .......... nr. ......, judeţul .........., în conformitate cu Ordinul ministrului sănătăţii nr. 607/2013 pentru aprobarea normelor privind autorizarea unităţilor de transfuzie din unităţi sanitare, în cadrul sistemului naţional de transfuzii sanguine, pentru următoarele activităţi din domeniul transfuziei sanguine:

1.............................

2.............................

3.............................

Director

Numele în clar ...........

Semnătura şi ştampila ...........

OBSERVAŢIE:

Cu derogare, în situaţia eliberării autorizaţiei conform art. 6 din Ordinul ministrului sănătăţii nr. 607/2013 pentru aprobarea Normelor specifice privind autorizarea unităţilor de transfuzie sanguină din unităţile sanitare, condiţiile suplimentare se stabilesc printr-un program de conformare care se anexează prezentei autorizaţii cu derogare şi este parte integrantă din aceasta.

ANEXA nr. 6: NOTIFICARE privind neîndeplinirea criteriilor de autorizare

MINISTERUL SĂNĂTĂŢII

DIRECŢIA DE SĂNĂTATE PUBLICĂ ...........

NOTIFICARE privind neîndeplinirea criteriilor de autorizare nr. ....../...........

Către:

Unitatea ...................

Ca urmare a cererii dumneavoastră, înregistrată la ..........., cu nr. ....... din data de ....../..........., prin care aţi solicitat autorizarea pentru activitatea de ......... a unităţii .......,. cu sediul în localitatea ............, str. ............ nr. ......., judeţul/sectorul ..........., vă comunicăm că nu sunt îndeplinite condiţiile de autorizare prevăzute de legislaţia în vigoare, după cum urmează*): ........................ .

De asemenea, vă informăm că o nouă cerere de acreditare poate fi adresată Direcţiei de Sănătate Publică ........... după remedierea deficienţelor menţionate.

Director executiv

Numele în clar ...........

Semnătura şi ştampila ...........

*) Se menţionează, punctual şi explicit, situaţia constatată cu ocazia efectuării controlului conform datelor consemnate în cuprinsul Raportului de evaluare nr. ...... din data de ........... precum şi prevederile legale cu care nu se conformează.

Publicat în Monitorul Oficial cu numărul 281 din data de 20 mai 2013