Data | |
Nume, adresă, datele de identificare şi de contact ale persoanei care solicită autorizarea | |
Rolul solicitantului avut în transferul de fonduri | |
Plătitor (nume, adresă, date de identificare şi de contact) | |
Prestatorul de servicii de plată al plătitorului (nume, adresă, date de identificare şi de contact) | |
Beneficiar (nume, adresă, date referitoare la cont) | |
Prestatorul de servicii de plată al beneficiarului (nume, adresă, date de identificare şi de contact) | |
Circuitul plăţii (detalii despre alţi prestatori de servicii de plată intermediari - nume, adrese, conturi, date de identificare şi de contact) | |
Suma transferată (echivalent euro, dacă transferul se realizează în alte valute) | |
Scopul transferului | |
Transferul se efectuează printr-o singură operaţiune sau prin mai multe operaţiuni ce par să aibă legătură între ele. (detalii privind tranzacţiile succesive, scadenţare) | |
Alte autorizaţii/licenţe emise de autorităţi ale statului român sau ale unui alt stat membru UE | |
Descrierea împrejurărilor care determină încadrarea plătitorului/beneficiarului în categoria persoană, entitate sau organism iranian, astfel cum este definită la art. 1 lit. o) din Regulamentul (UE) nr. 267/2012 al Consiliului din 23 martie 2012 privind măsuri restrictive împotriva Iranului şi de abrogare a Regulamentului (UE) nr. 961/2010, cu modificările şi completările ulterioare | |
Alte informaţii relevante pentru efectuarea transferului | |
Certific pe propria răspundere faptul că datele şi informaţiile înscrise în prezenta cerere de autorizare sunt exacte şi au fost menţionate cu bună-credinţă, cunoscând că pentru orice declaraţie falsă sau omisiune făcută cu intenţie mă voi expune sancţiunilor prevăzute de reglementările în vigoare. De asemenea, declar că am luat cunoştinţă de condiţiile de nulitate a autorizării, obligaţiile speciale ale persoanei care solicită şi primeşte autorizarea, exonerări, prevăzute pe pagina a doua a prezentei. |
Certific pe propria răspundere faptul că cererea de autorizare a transferului, inclusiv transferul în sine, nu este contrară dispoziţiilor actelor normative europene şi/sau naţionale în vigoare. Înţeleg că transmiterea cererii de autorizare către Oficiul Naţional de Prevenire şi Combatere a Spălării Banilor nu exonerează entitatea de respectarea obligaţiei de raportare prevăzute de Legea nr. 656/2602 pentru prevenirea şi sancţionarea spălării banilor, precum şi pentru instituirea unor măsuri de prevenire şi combatere a finanţării terorismului, republicată, cu modificările ulterioare. Înţeleg că Oficiul Naţional de Prevenire şi Combatere a Spălării Banilor are dreptul de a solicita, în scopul efectuării activităţilor specifice, orice documente doveditoare considerate necesare. |
Data ................. | Ştampila .................... |
Numele şi prenumele, funcţia şi semnătura persoanei autorizate |