Organe de inspecţie fiscală ...................... (numele, prenumele, semnătura) | Martori asistenţi ................. (numele, prenumele, adresa) (B.I./C.I./paşaport seria ....... nr. ........, CNP .......... eliberat de ......... la data ..........) | Reprezentantul contribuabilului ..................... (numele, prenumele, CNP, funcţia, semnătura) |