Ministrul sănătăţii,
Patriciu-Andrei Achimaş-Cadariu
Numele donatorului
Grup
Rh
Vârstă
Kg
Înălţime
Perimetru abdominal
Data
Ora începerii
Ora clampării aortei
Ora extracţiei
Perimetru toracic
Centrul donator
CNP
Sex
Diagnostic/Cauza decesului
Organe oferite:
Organe prelevate:
Ţesuturi oferite:
Ţesuturi recoltate:
Prima declarare a morţii cerebrale data/ora
A doua declarare a morţii cerebrale
data/ora
Ionograma
Na
K
Ca
Mg
Consimţământul familiei
Nume/telefonaparţinător
Internare
Serologie
Finală
Sarcină
Ag HBs
Ag HVC
1. Antecedente sau în prezent
- Consumul de droguri de gradul 4
Neoplazia malignă
2. Rx toracic - Indice cardio-toracic
3. EKG
Coagulare
APTT, TS, TC
AcHBc
AcHBs
Ac Anti HVC
Timp protrombină
LUES
VDRL TPHA
Ag HIV
AC HIV
Indice protrombină
INR
CMV
IgG IgM
Toxo
Ebstein-Barr
Nr. tromobocite
Fibrinogen -
Meditaţie
Dopamină Din data de
Doză
Noradrenalină Din data de
Antibiotice
Din data de
Hemoleucogramă
Hemoglobina
Ecografie:
Ficat: LS LC LD
Structură colecist VP mm CBP mm
Pancreas structură
Hematocrit
Nr. hematii
Leucocite
Neutrofile %
Segmentate %
Nesegmentate %
Tipul/doza
Altele
Splină
RD mm,
RS mm,
Structură
structura
Limfocite %
Monocite %
Eozinofile %
Bazofile %
Temperatură
Observaţii:
Tomografie computerizată:
Transfuzii DA/NU
Plasma DA/NU