Preşedintele Agenţiei Naţionale de Administrare Fiscală,
Gelu-Ştefan Diaconu
Nr. crt.
Denumirea obligaţiei de plată
Obligaţia de plată
Total, din care:
Obligaţia principală
Obligaţii accesorii
Majorări de întârziere/Dobânzi
Penalităţi de întârziere
0
1
2 = 3 + 4 + 5
3
4
5
1.
2.
3.
...
Total general
Total an ............
Total an 2014
4.
Denumirea obligaţiei fiscale
Obligaţia fiscală
Obligaţia fiscală principală
Obligaţii fiscale accesorii
Datele de identificare a contribuabilului
Datele de identificare a împuternicitului
Denumirea/Numele şi prenumele ..............
Adresa ......................
Codul de identificare fiscală ...................