Preşedintele Agenţiei Naţionale de Administrare Fiscală,
Gelu-Ştefan Diaconu
SIGLA D.G.R.F.P./D.G.A.M.C.
Direcţia ................................
Nr. înregistrare ..................
Data ....../....../.....................
Aprobat
Conducătorul structurii de inspecţie fiscală - funcţia
Numele şi prenumele
Semnătura şi ştampila
Avizat
Întocmit
Şef de serviciu
Organ de inspecţie fiscală
Semnătura
1. Numele şi prenumele
2.
3.
Nr. crt.
Denumire obligaţie fiscală principală verificată*)
Perioada verificată
Baza de impozitare stabilită suplimentar (+/-) **)
- lei -
Impozit, taxă, contribuţie stabilit(ă) suplimentar (+/-)
De la data
Până la data
0
1
2
3
4
5
Obligaţie fiscală principală TOTAL
Obligaţie fiscală principală preluată din Decizie de impunere provizorie nr /data
x
Obligaţii fiscale principale de regularizat (rd. 1-rd. 2)